Приложение

Приложение
к постановлению Администрации
города Когалыма
от 31.05.2023 N 1004

Приложение 3

к административному регламенту предоставления муниципальной

услуги по выдаче разрешений на выполнение авиационных работ,

парашютных прыжков, демонстрационных полетов воздушных

судов, полетов беспилотных воздушных судов (за исключением

полетов беспилотных воздушных судов с максимальной взлетной

массой менее 0,25 кг), подъемов привязных аэростатов

над территорией города Когалыма, а также на посадку (взлет)

на расположенные в границах города Когалыма площадки,

сведения о которых не опубликованы в документах

аэронавигационной информации

Согласие
субъекта персональных данных на обработку персональных данных (ПДн)

Я,										,
(фамилия, имя, отчество) проживающий(ая) по адресу:
паспорт серии						N
выдан
дата выдачи			"____" ____________ ____ г.
данные документа, подтверждающего полномочия законного представителя (заполняются в том случае, если согласие заполняет законный представитель):
являюсь субъектом ПДн / законным представителем субъекта ПДн и даю согласие на обработку его персональных данных (нужное подчеркнуть):
ВНИМАНИЕ! Сведения о субъекте ПДн заполняются в том случае, если согласие заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации
Сведения о субъекте ПДн (категория субъекта ПДн):
ФИО
адрес проживания
данные документа, удостоверяющего личность:
свободно, своей волей и в своем интересе в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие уполномоченным должностным лицам Администрации города Когалыма, адрес: 628481, ул. Дружбы Народов, д. 7 (далее - Оператор), на обработку <*> следующих персональных данных:
в целях:
Я предупрежден(а), что обработка моих персональных данных осуществляется с использованием бумажных носителей и средств вычислительной техники, с соблюдением принципов и правил обработки персональных данных, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", а также необходимых правовых, организационных и технических мер, обеспечивающих их защиту от неправомерного или случайного доступа к ним, уничтожения, изменения, блокирования, копирования, предоставления, распространения персональных данных, а также от иных неправомерных действий в отношении персональных данных.
Срок действия Согласия на обработку персональных данных - с даты подписания Согласия, в течение _________________. Согласие может быть досрочно отозвано путем подачи письменного заявления в адрес Оператора.
Я предупрежден(а), что в случае отзыва согласия на обработку персональных данных, Оператор вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пп. 2 - 11 ч. 1 ст. 6 и пп. 2 - 10 ч. 2 ст. 10 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".
	(дата)					(подпись)			(расшифровка подписи)

--------------------------------

<*> обработка персональных данных - любое действие (операция) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), блокирование, удаление, уничтожение.