Приложение 2

Приложение 2
к постановлению Администрации
города Когалыма
от 31.05.2023 N 1023

В Администрацию города Когалыма

(наименование органа местного самоуправления)

От кого: ___________________________________

____________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при

наличии), данные документа, удостоверяющего

личность, контактный телефон, адрес

электронной почты, адрес регистрации, адрес

фактического проживания уполномоченного лица)

____________________________________________

____________________________________________

(данные представителя заявителя)

Заявление
о постановке на учет в качестве лиц, имеющих право на предоставление земельных участков в собственность бесплатно

В соответствии с Земельным кодексом Российской Федерации, Законом Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 03.05.2000 N 26-оз "О регулировании отдельных земельных отношений в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре", Законом Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 06.07.2005 N 57-оз "О регулировании отдельных жилищных отношений в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре", прошу поставить на учет в целях бесплатного предоставления земельного участка:

1. Заявитель: _______________________________________________________________

                                                (ФИО полностью)

Дата рождения: _____________________________________________________________

СНИЛС: ____________________________________________________________________

Телефон: ___________________________________________________________________

Адрес электронной почты: ___________________________________________________

Адрес места жительства: ____________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность ____________________ серия _______ номер

_______ орган, выдавший документ ___________________________________________

дата выдачи _____________ код подразделения ________________________________

2. Отнесение к льготной категории ___________________________________________

                                            (наименование льготной категории)

Документ, подтверждающий отнесение к льготной категории ____________________

___________________________________________________________________________

         (наименование, реквизиты, орган, выдавший документ, дата выдачи)

3. Семейное положение заявителя: ___________________________________________

                                                           (в браке, в разводе)

Сведения об актовой записи о семейном положении: ___________________________

                                                                      (наименование)

серия ________ номер ______________ место государственной регистрации

________________________________ дата _____________ номер актовой записи

_________________

Сведения о супруге: ________________________________________________________

                                             (ФИО полностью)

Дата рождения: _____________________________________________________________

СНИЛС: ____________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность __________ серия _____ номер ________

орган, выдавший документ __________________________________________________

дата выдачи _____________ код подразделения _______________________________

Сведения о ребенке: _______________________________________________________

                                              (ФИО полностью)

Дата рождения: ____________________________________________________________

Пол: ______________________________________________________________________

СНИЛС: ____________________________________________________________________

Реквизиты актовой записи о рождении ребенка: серия ___ номер ____________

место государственной регистрации _________________________________________

дата _____________ номер актовой записи ___________________________________

Сведения о ребенке: _______________________________________________________

                                                 (ФИО полностью)

Дата рождения: ____________________________________________________________

Пол: ______________________________________________________________________

СНИЛС: ____________________________________________________________________

Реквизиты актовой записи о рождении ребенка: серия ___ номер ____________

место государственной регистрации ____________________________________ дата

_____________ номер актовой записи ________________________________________

Сведения о ребенке: _______________________________________________________

                                                  (ФИО полностью)

Дата рождения: ____________________________________________________________

Пол: ______________________________________________________________________

СНИЛС: ____________________________________________________________________

Реквизиты актовой записи о рождении ребенка: серия ___ номер ____________

место государственной регистрации ____________________________________ дата

_____________ номер актовой записи ________________________________________

Сведения о совместно зарегистрированных родителях: ________________________

                                                                      (ФИО полностью)

Дата рождения: ____________________________________________________________

СНИЛС: ____________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность ____________________ серия _______ номер

____________ орган, выдавший документ __________________________

дата выдачи _____________ код подразделения _______________________________

Сведения о совместно зарегистрированных родителях супруга(и):

___________________________________________________________________________

                                           (ФИО полностью)

Дата рождения: ____________________________________________________________

СНИЛС: ___________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность ___________ серия _____ номер ____________

орган, выдавший документ __________________________________________________

дата выдачи _____________ код подразделения _______________________________

4. Способ получения результата предоставления услуги:

Получить дополнительно результат на бумажном носителе	да/нет (выбрать)
Способ получения результата	личное обращение в уполномоченный орган/ в МФЦ (выбрать)

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов
1.
2.
3.
4.

Полноту и достоверность представленных в запросе сведений подтверждаю.

Дата:

____________________

Подпись заявителя ______________