Приложение 5. Форма Наградного листа

Приложение 5
к Положению о Почетном знаке
"За заслуги перед Ржевским
муниципальным округом"

                             Наградной лист

     1. Фамилия _________________________________________________________

     имя _____________________________ отчество _________________________

     2. Должность, место работы либо род деятельности ___________________

_________________________________________________________________________

     (точное наименование организации с указанием организационно-правовой

                          формы)

     3. Пол _________________ 4. Дата рождения __________________________

                                                   (число, месяц, год)

     5. Место рождения __________________________________________________

     6. Образование _____________________________________________________

                (наименование образовательной организации, год окончания)

     7. Ученая степень, ученое звание ___________________________________

     8. Сведения о награждении (дата награждения) _______________________

     9. Домашний адрес __________________________________________________

     10. Общий стаж работы ___________

     11. Стаж работы в отрасли ________

     12.  Трудовая  деятельность   (включая   учебу   в   образовательных

организациях   высшего   образования   и    среднего    профессионального

образования, военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием названия организации (в соответствии с записями в дипломах о получении образования, военном билете, трудовой книжке)	Адрес организации (фактический, с указанием субъекта Российской Федерации и муниципального образования)
поступления	ухода

     Сведения,  указанные  в  пунктах  1  -  12,     соответствуют данным

общегражданского  паспорта,  трудовой  книжки,   дипломов   о   получении

образования и военного билета.

     Руководитель кадрового подразделения

     __________________________________   ____________________ __________

     наименование кадрового подразделения   фамилия, инициалы   подпись

     М.П.

     "____" ____________________ 20____ г.

     13.  Характеристика  с  указанием  конкретных  заслуг  и  достижений

представляемого к  награждению  (при  представлении  к  очередному  знаку

указываются заслуги с момента предыдущего награждения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Кандидатура ________________________________________________________

                         (фамилия, инициалы награждаемого)

     к награждению ______________________________________________________

                                (наименование знака)

     рекомендована ______________________________________________________

                   (полное наименование органа управления организации,

           органа государственной власти, органа местного самоуправления)

     Протокол (решение) от "____" ______________ 20_____ года N _________

     Руководитель (заместитель руководителя) организации,

     руководитель органа государственной власти,

     органа местного самоуправления

     _________________ ______________________

      (подпись)          (фамилия, инициалы)

     М.П.

     СОГЛАСОВАНО:

     Заместитель Главы Администрации Ржевского муниципального округа

     _____________________ ______________

     (фамилия, инициалы)      (подпись)

     М.П.

     "____" ___________________ 20____ г.