Приложение N 4. Заявление о предоставлении услуги "Организация отдыха детей в каникулярное время"

Приложение N 4
к Административному регламенту,
утвержденному приказом
министерства труда и социальной
защиты Тульской области
от 31 мая 2023 г. N 295-осн

Форма к вариантам 1 - 3

Заявление
о предоставлении услуги "Организация отдыха детей в каникулярное время"

ФИО:

фамилия: _____________________________________________________________;

имя: _________________________________________________________________;

отчество (при наличии): ________________________________________________.

Паспортные данные:

серия и номер документа: ______________________________________________;

дата выдачи документа: __.__________.____ г.;

кем выдан: __________________________________________________________;

личный номер (при его наличии): _______________________________________.

Адрес регистрации:

субъект Российской Федерации: ________________________________________;

населенный пункт: ___________________________________________________;

улица (проезд, шоссе, бульвар, проспект, переулок): ______________________;

номер дома (строения, сооружения, здания, домовладения): ________________;

почтовый индекс: ____________________________________________________;

номер квартиры (помещения, офиса, комнаты): ___________________________.

ФИО ребёнка*:

фамилия: ____________________________________________________________;

имя: ________________________________________________________________;

отчество: ____________________________________________________________.

дата рождения ребёнка:

дата рождения ребенка: __.__________.____ г.

Сведения о рождении ребенка:

где зарегистрировано рождение: в Российской Федерации, за пределами Российской Федерации:________;

номер актовой записи о рождении ребенка: ______________________________;

дата составления актовой записи о рождении: __.__________.____ г.;

место государственной регистрации актовой записи о рождении: ____________.

СНИЛС ребёнка:

СНИЛС: ___________________________________________________________.

Адрес регистрации:

субъект Российской Федерации: _______________________________________;

населенный пункт: __________________________________________________;

улица (проезд, шоссе, бульвар, проспект, переулок): ______________________;

номер дома (строения, сооружения, здания, домовладения): ________________;

почтовый индекс: ____________________________________________________;

номер квартиры (помещения, офиса, комнаты): __________________________.

Сведения о членах семьи:

степень родства: _____________________________________________________;

ФИО (фамилия, имя, отчество): _________________________________________;

дата рождения (дд/мм/гг): __.__________.____ г.;

Паспортные данные:

серия и номер документа: _______________________________________________;

дата выдачи документа: __.__________.____ г.;

кем выдан: ____________________________________________________________;

личный номер (при его наличии): _________________________________________.

СНИЛС: ______________________________________________________________;

Адрес регистрации:

субъект Российской Федерации: __________________________________________;

населенный пункт: _____________________________________________________;

улица (проезд, шоссе, бульвар, проспект, переулок): ________________________;

номер дома (строения, сооружения, здания, домовладения): __________________;

почтовый индекс: ______________________________________________________;

номер квартиры (помещения, офиса, комнаты): _____________________________.

Телефон:

номер телефона: _______________________________________________________.

Подпись и дата подачи заявления:

подпись заявителя: _____________________________________________________;

дата подписания: __.__________.____ г.;

подпись специалиста с расшифровкой: ____________________________________.

*При необходимости заявление можно подать на нескольких детей.

Форма к вариантам 4 - 6

Заявление
об исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных в
результате предоставления государственной услуги документах

ФИО заявителя.

Паспортные данные:

серия и номер документа: _______________________________________________;

дата выдачи документа: __.__________.____ г.;

кем выдан: ___________________________________________________________;

личный номер (при его наличии): ________________________________________.

ФИО ребёнка*:

фамилия: ____________________________________________________________;

имя: _________________________________________________________________;

отчество: _____________________________________________________________.

дата рождения ребёнка:

дата рождения ребенка: __.__________.____ г.

Сведения о рождении ребенка:

где зарегистрировано рождение: в Российской Федерации, за пределами Российской Федерации:__________;

номер актовой записи о рождении ребенка: ________________________________;

дата составления актовой записи о рождении: __.__________.____ г.;

место государственной регистрации актовой записи о рождении: ______________.

СНИЛС ребёнка:

СНИЛС: ______________________________________________________________.

Адрес регистрации:

субъект Российской Федерации: __________________________________________;

населенный пункт: _____________________________________________________;

улица (проезд, шоссе, бульвар, проспект, переулок): _________________________;

номер дома (строения, сооружения, здания, домовладения): __________________;

почтовый индекс: ______________________________________________________;

номер квартиры (помещения, офиса, комнаты): _____________________________.

Телефон:

номер телефона: _______________________________________________________.

Подпись и дата подачи заявления:

подпись заявителя: _____________________________________________________;

дата подписания: __.__________.____ г.;

подпись специалиста с расшифровкой: ____________________________________.

*При необходимости заявление можно подать на нескольких детей.