Приложение 1. Акт визуального осмотра многоквартирного дома

Приложение 1
к Положению

                Акт визуального осмотра многоквартирного дома

Дата обследования _______________________________________________________

Основание для обследования ______________________________________________

Строительный адрес многоквартирного дома ________________________________

Адрес многоквартирного дома _____________________________________________

Наименование программы переселения  граждан из аварийного жилищного фонда

_________________________________________________________________________

Источник финансирования _________________________________________________

Наименование и ИНН застройщика/подрядчика _______________________________

Наименование и ИНН управляющей компании/ТСЖ/ЖСК _________________________

Наименование проектной организации ______________________________________

Сведения о многоквартирном доме

на основании проектной документации/визуального осмотра  (при  отсутствии

проектной документации)

(ненужное зачеркнуть)

N п/п	Наименование параметра	Ед. изм.	Значение
1.	Общие
1.1.	Дата ввода дома в эксплуатацию	-
1.2.	Количество этажей	ед.
1.3.	Количество подъездов	ед.
1.4.	Количество лифтов	ед.
1.5.	Количество квартир	ед.
2.	Конструктивные элементы, оборудование и системы инженерно-технического обеспечения
2.1.	Перекрытия (материал)
2.2.	Несущие стены (материал)
2.3.	Фасад (материал)
2.4.	Кровля (тип)
2.5.	Фундамент (тип)
2.6.	Подвальные помещения (наличие/тип)
2.7.	Система теплоснабжения
2.8.	Система холодного водоснабжения
2.9.	Система горячего водоснабжения
2.10.	Система водоотведения
2.11.	Система газоснабжения
2.12.	Система водостоков

II. Сведения о дефектах, выявленных в процессе обследования дома

N п/п	Наименование дефекта	наличие	Комментарий
1.	Фундамент/подвальные помещения
1.1.	Проседание
1.2.	Трещины (сколы и т.д.)
1.3.	Отсутствие продухов
1.4.	Сырость
1.5.	Вода в подвале
1.6.	Другое
2.	Отмостка
2.1.	Отсутствие
2.2.	Трещины
2.3.	Осадка
2.4.	Другое
3.	Фасад/стены
3.1.	Трещины (щели, сколы и др.)
3.2.	Дефекты швов/стыков панелей (не заполнены швы, протекают стыки и др.)
3.3.	Дефекты входных групп
3.4.	Дефекты оконных блоков
3.5.	Дефекты отливов
3.6.	Другое
4.	Кровля
4.1.	Дефекты конструктивных элементов
4.2.	Дефекты покрытия (протекает, продувает, отсутствует обшивка)
4.3.	Дефекты утепления перекрытия на чердаке
4.4.	Дефекты водосточной системы (отсутствует водосток, нет отливов)
4.5.	Дефекты пароизоляции (для скатных крыш)
4.6.	Другое
5.	Придомовая территория
5.1.	Отсутствует благоустройство
5.2.	Другое
6.	Результаты измерительных работ с использованием тепловизора (в случае проведения)
6.1.	Температура на полной поверхности фасада (от - до)
7.	Помещения общего пользования
7.1.	Лестничные пролеты/лестницы
7.2.	Стены
7.3.	Другое
8.	Иное
8.1.	Не работает лифт
8.2	Другое

Подписи присутствующих: _________________________________________________

_________________________________________________________________________