Приложение N 4. Заявление о предоставлении жилого помещения по договору социального найма

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление жилого помещения
по договору социального найма"

ФОРМА
заявления о предоставлении
муниципальной услуги

__________________________________________________________________

Наименование уполномоченного органа местного самоуправления

Заявление
о предоставлении жилого помещения по договору социального найма

1. Заявитель

_________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Телефон (мобильный):

__________________________________________________________________

Адрес электронной почты:

__________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя:

наименование:

__________________________________________________________________

серия, номер ___________________________ дата выдачи: _______________

кем выдан: ________________________________________________________

код подразделения: _________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства:

__________________________________________________________________

2. Представитель заявителя:

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование:

__________________________________________________________________

серия, номер _______________________ дата выдачи: ___________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

__________________________________________________________________

3. Проживаю один Проживаю совместно с членами семьи

4. Состою в браке

Супруг:

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность супруга:

наименование: _____________________________________________________

серия, номер ________________________ дата выдачи: __________________

кем выдан: ________________________________________________________

код подразделения: _________________________________________________

5. Проживаю с родителями (родителями супруга)

ФИО родителя _____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: _____________________________________________________

серия, номер ________________________ дата выдачи: __________________

кем выдан: ________________________________________________________

6. Имеются дети

ФИО ребенка (до 14 лет)

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении __________________ дата _____________

место регистрации __________________________________________________

ФИО ребенка (старше 14 лет)

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении __________________ дата _____________

место регистрации

__________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ____________________________________________________

серия, номер _______________________ дата выдачи: __________________

кем выдан:

__________________________________________________________________

7. Имеются иные родственники, проживающие совместно

ФИО родственника (до 14 лет)

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении ________________ дата ________________

место регистрации __________________________________________________

Степень родства ____________________________________________________

ФИО родственника (старше 14 лет)

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Степень родства

__________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ____________________________________________________

серия, номер _________________________ дата выдачи: ________________

кем выдан:

__________________________________________________________________

Полноту и достоверность представленных в запросе сведений подтверждаю.

Даю свое согласие на получение, обработку и передачу моих персональных данных согласно Федеральному закону от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".