Приложение. Акт обследования объекта, поврежденного в результате чрезвычайной ситуации

Приложение

к Положению

о рабочей группе по обследованию объектов

жилищно-коммунального хозяйства и транспортной

инфраструктуры, поврежденных в результате опасного

метеорологического явления (сильного ливня)

и опасного геологического явления (обвала, осыпи,

овражной эрозии), произошедших в период

с 03 июня по 05 июня 2023 года на территории

муниципального образования города Ставрополя

Ставропольского края

Акт
обследования объекта, поврежденного в результате чрезвычайной ситуации -

_______________________________________________________________

(наименование и дата чрезвычайной ситуации)

Адрес объекта: ________________________________________

(индекс, край, район, город, улица, дом)

Наименование объекта: _________________________________

Балансодержатель (собственник) объекта
Год постройки
Балансовая стоимость	тыс. руб.
Остаточная стоимость	тыс. руб.
Сумма ущерба	тыс. руб.
Страховое возмещение	тыс. руб.
Степень повреждения объекта
Габариты объекта	указываются линейные размеры объекта

Характеристика объекта по конструктивным элементам:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Характеристика повреждения по конструктивным элементам:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Необходимо выполнить следующие работы:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Рабочая группа в составе:

Председатель рабочей группы

___________________ ______________________________________________________

             (подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Заместитель председателя рабочей группы

___________________ ______________________________________________________

             (подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Члены рабочей группы:

___________________ ______________________________________________________

             (подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)

___________________ ______________________________________________________

             (подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)

___________________ ______________________________________________________

             (подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)