Приложение 2

Приложение 2
к Приказу министерства
труда, занятости
и миграционной политики
Самарской области
от 09.06.2023 N 21-н

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления министерством труда,
занятости и миграционной политики
Самарской области
государственной услуги
по социальной адаптации
безработных граждан
на рынке труда

Заявление
о предоставлении государственной услуги по социальной адаптации безработных граждан на рынке труда

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)

___________________________________

2. Пол

3. Дата рождения

4. Гражданство

5. ИНН

6. СНИЛС

7. Вид документа, удостоверяющего личность

8. Серия, номер документа, удостоверяющего личность

9. Дата выдачи документа, удостоверяющего личность

10. Кем выдан документ, удостоверяющий личность

11. Способ связи:

а) телефон

б) адрес электронной почты (при наличии)

12. Место оказания услуги:

а) субъект Российской Федерации

б) центр занятости населения

Подтверждение данных:

Я подтверждаю, что ознакомился с положениями законодательства о занятости населения Российской Федерации.

Я подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных в целях при