Приложение 4

Приложение 4
к приказу министерства
труда, занятости
и миграционной политики
Самарской области
от 09.06.2023 N 23-н

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления министерством труда,
занятости и миграционной политики
Самарской области
государственной услуги
по организации сопровождения
при содействии занятости инвалидов

Заявление
о предоставлении государственной услуги по организации сопровождения при содействии занятости инвалидов

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________

____________________________________________________________________

2. Пол _____________________________________________________________

3. Дата рождения ___________________________________________________

4. Гражданство _____________________________________________________

5. ИНН _____________________________________________________________

6. СНИЛС ___________________________________________________________

7. Вид документа, удостоверяющего личность _________________________

8. Серия, номер документа, удостоверяющего личность ________________

9. Дата выдачи документа, удостоверяющего личность _________________

10. Кем выдан документ, удостоверяющего личность ___________________

____________________________________________________________________

11. Адрес:

а) места жительства (постоянной регистрации):

- субъект Российской Федерации _____________________________________

- район, населенный пункт, улица ___________________________________

____________________________________________________________________

- дом, корпус, строение, квартира __________________________________

____________________________________________________________________

12. Способ связи:

а) телефон _________________________________________________________

б) адрес электронной почты (при наличии) ___________________________

13. Место оказания услуги:

а) субъект Российской Федерации ____________________________________

б) центр занятости населения _______________________________________

Подтверждение данных:

	Я подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных в целях принятия решения по настоящему обращению и предоставления государственных услуг в области содействия занятости населения, в том числе на: - направление данного обращения в государственный орган, государственные учреждения службы занятости населения или должностному лицу, в компетенцию которых входит решение поставленных в обращении вопросов; - передачу моих персональных данных третьим лицам в целях принятия решения по настоящему обращению и предоставления государственных услуг в области содействия занятости.
	Я предупрежден, что в случае получения сведений (рекомендаций) из учреждения МСЭ об отсутствии нуждаемости инвалида в сопровождении при содействии занятости, центр занятости населения может отказать в предоставлении государственной услуги.
	Я предупрежден, что в случае отсутствия сведений об имеющихся ограничениях жизнедеятельности, о показанных или противопоказанных видах трудовой деятельности, рекомендуемых условиях труда, указанных в ИПРА, центр занятости населения может отказать в предоставлении государственной услуги.