Приложение 2. Заявление о предоставлении государственной услуги содействия гражданам в поиске подходящей работы

Приложение 2
к Приказу министерства труда,
занятости и миграционной политики
Самарской области
от 09.06.2023 N 25-н

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления министерством
труда, занятости и миграционной
политики Самарской области
государственной услуги
содействия гражданам в поиске
подходящей работы

Форма

Заявление о предоставлении государственной услуги содействия гражданам в поиске подходящей работы

Я ищу работу и не претендую на признание безработным

Я претендую на признание безработным (выберите одно из полей)

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)

2. Пол

3. Дата рождения

4. Гражданство

5. Вид документа, удостоверяющего личность

6. Серия, номер документа, удостоверяющего личность

7. Дата выдачи документа, удостоверяющего личность

8. Кем выдан документ, удостоверяющий личность

9. ИНН

10. СНИЛС

11. Адрес:

а) места жительства (обязательно для граждан, претендующих на признание безработными):

- субъект Российской Федерации

- район, населенный пункт, улица

- дом, корпус, строение, квартира

б) места пребывания: (для граждан, не претендующих на признание безработными, указывается на выбор адрес места жительства или адрес места пребывания):

- субъект Российской Федерации

- район, населенный пункт, улица

- дом, корпус, строение, квартира

12. Сведения о последнем месте работы:

Есть опыт работы:

а) полное наименование организации/фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя/физического лица

б) профессия (должность), стаж работы

в) дата увольнения

г) номер приказа об увольнении

д) основания увольнения

13. Способ связи:

а) телефон

б) адрес электронной почты

14. Место оказания услуги:

а) субъект Российской Федерации

б) центр занятости населения

15. Субъект Российской Федерации поиска работы (можно выбрать не более трех субъектов, в которых будет проводиться поиск работы)

16. Способ получения пособия (выберите одно из полей):

а) расчетный счет:

- номер карты национальной платежной системы "Мир"

- наименование банка получателя

- БИК банка-получателя

- счет получателя

- ИНН банка-получателя

- корреспондентский счет банка-получателя;

б) почтовый перевод (адрес) субъект

17. Если Вы относитесь к одной из нижеперечисленных категорий граждан, укажите это:

Для граждан, претендующих на признание безработными	Для граждан, не претендующих на признание безработными
Отношусь к гражданам предпенсионного возраста (в течение 5 лет до наступления возраста, дающего право на страховую пенсию по старости, в том числе назначаемую досрочно) Инвалид Отношусь к категории детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей Имею ребенка (детей) в возрасте до 18 лет, факт рождения которого зарегистрирован в Российской Федерации Являюсь опекуном, усыновителем ребенка (детей) в возрасте до 18 лет, факт рождения которого зарегистрирован в Российской Федерации Имею ребенка (детей) до 18 лет, факт рождения которого зарегистрирован компетентным органом иностранного государства Являюсь лицом, освобожденным из учреждений, исполняющих наказание в виде лишения свободы Являюсь беженцем/вынужденным переселенцем	Работаю, но желаю сменить работу/найти дополнительную работу Обучаюсь по очной форме обучения Отношусь к гражданам предпенсионного возраста (в течение 5 лет до наступления возраста, дающего право на страховую пенсию по старости, в том числе назначаемую досрочно) Инвалид Отношусь к категории детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей Имею ребенка (детей) в возрасте до 18 лет, факт рождения которого зарегистрирован в Российской Федерации Являюсь опекуном, усыновителем ребенка (детей) в возрасте до 18 лет, факт рождения которого зарегистрирован в Российской Федерации Имею ребенка (детей) до 18 лет, факт рождения которого зарегистрирован компетентным органом иностранного государства Являюсь пенсионером Являюсь военным пенсионером Являюсь женщиной в отпуске по уходу
Являюсь гражданином, уволенным с военной службы/членом его семьи; Являюсь одиноким/многодетным родителем, воспитывающим несовершеннолетних детей, детей-инвалидов Являюсь гражданином, подвергшимся воздействию радиации вследствие чернобыльской и других радиационных аварий и катастроф Являюсь несовершеннолетним в возрасте от 16 до 18 лет Являюсь гражданином в возрасте от 18 до 25 лет, имеющим среднее профессиональное образование или высшее образование и ищущим работу в течение года с даты выдачи документа об образовании и о квалификации	за ребенком до 3 лет Являюсь несовершеннолетним в возрасте от 14 до 18 лет Являюсь лицом, освобожденным из учреждений, исполняющих наказание в виде лишения свободы Являюсь беженцем/вынужденным переселенцем Являюсь гражданином, уволенным с военной службы/членом его семьи; Являюсь одиноким/многодетным родителем, воспитывающим несовершеннолетних детей, детей-инвалидов Являюсь гражданином, подвергшимся воздействию радиации вследствие чернобыльской и других радиационных аварий и катастроф Являюсь гражданином в возрасте от 18 до 25 лет, имеющим среднее профессиональное образование или высшее образование и ищущим работу в течение года с даты выдачи документа об образовании и о квалификации

18. Если Вы претендуете на признание безработным, подтвердите нижеследующие данные:

(выберите один из двух вариантов по каждой категории)

Категории граждан, которые не могут быть признаны безработными и претендуют только на содействие в поиске подходящей работы:

- не достигшие 16-летнего возраста:

отношусь;

не отношусь;

- которым в соответствии с законодательством Российской Федерации назначены страховая пенсия по старости (в том числе досрочно) и (или) накопительная пенсия, либо пенсия по предложению органов службы занятости, либо пенсия по старости ли за выслугу лет по государственному пенсионному обеспечению:

отношусь;

не отношусь;

- осужденные по решению суда к исправительным либо принудительным работам, а также к наказанию в виде лишения свободы, если данное наказание не назначено условно:

отношусь;

не отношусь;

- работающие по трудовому договору, в том числе выполняющие работу за вознаграждение на условиях полного либо неполного рабочего времени, а также имеющие иную оплачиваемую работу (службу), включая сезонные, временные работы, за исключением общественных работ (кроме граждан, участвующих в общественных работах из числа впервые ищущих работу (ранее не работавших) и при этом не имеющих квалификации; уволенных более одного раза в течение одного года до начала периода безработицы за нарушение трудовой дисциплины или другие виновные действия; прекративших индивидуальную предпринимательскую деятельность, вышедших из членов крестьянского (фермерского) хозяйства; стремящихся возобновить трудовую деятельность после длительного (более одного года) перерыва, а также направленных органами службы занятости на обучение и отчисленных за виновные действия; обратившихся в органы службы занятости после окончания сезонных работ) и осуществления полномочий членов избирательных комиссий, комиссий референдума с правом решающего голоса не на постоянной (штатной) основе:

отношусь;

не отношусь;

- зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, а также нотариусов, занимающихся частной практикой, адвокатов, учредивших адвокатские кабинеты, и иных лиц, чья профессиональная деятельность в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию:

отношусь;

не отношусь;

- занятые в подсобных промыслах и реализующие продукцию по договорам:

отношусь;

не отношусь;

- выполняющие работы по договорам гражданско-правового характера, предметами которых являются выполнение работ и оказание услуг, авторским договорам, а также являющиеся членами производственных кооперативов (артелей):

отношусь;

не отношусь;

- избранные, назначенные или утвержденные на оплачиваемую должность:

отношусь;

не отношусь;

- проходящие военную службу, альтернативную гражданскую службу, а также службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, органах принудительного исполнения Российской Федерации:

отношусь;

не отношусь;

- обучающиеся по очной форме обучения в организациях, осуществляющих образовательную деятельность, за исключением обучения по направлению государственной службы занятости населения:

отношусь;

не отношусь;

- временно отсутствующие на рабочем месте в связи с нетрудоспособностью, отпуском, переподготовкой, повышением квалификации, приостановкой производства, вызванной забастовкой, призывом на военные сборы, привлечением к мероприятиям, связанным с подготовкой к военной службе (альтернативной гражданской службе), исполнением других государственных обязанностей или иными уважительными причинами:

отношусь;

не отношусь;

- являющиеся учредителями (участниками) организаций, за исключением учредителей (участников) некоммерческих организаций, организационно-правовая форма которых не предполагает права учредителей (участников) на получение дохода от деятельности этих организаций, включая членов товариществ собственников жилья, а также членов жилищных, жилищно-строительных, гаражных кооперативов и иных специализированных потребительских кооперативов, создаваемых в целях удовлетворения потребностей граждан, которые не получают доход от их деятельности:

отношусь;

не отношусь;

- являющиеся членами крестьянского (фермерского) хозяйства:

отношусь;

не отношусь;

Я предупрежден, что в случае, если предоставленные данные окажутся ложными, я могу быть привлечен к ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Я подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных в целях принятия решения по настоящему обращению и предоставления государственных услуг в области содействия занятости населения.

Я согласен на передачу моих персональных данных третьим лицам в целях предоставления государственных услуг в области содействия занятости населения.

Я предупрежден, что в случае подтверждения недостоверности сведений, содержащихся в моем заявлении, центр занятости населения может отказать в постановке на регистрационный учет в качестве безработного.

Я предупрежден, что в случае получения пособия по безработице обманным путем (в том числе при предоставлении недостоверных сведений) центр занятости населения имеет право взыскивать незаконно полученные денежные средства в судебном порядке, а соответствующие материалы будут переданы в правоохранительные органы.

Я подтверждаю, что ознакомился с положениями законодательства о занятости населения.