Приложение. Согласие на обработку персональных данных

Приложение
к Порядку

                               Согласие

                   на обработку персональных данных

Я, __________________________________________________________________

                             (Ф.И.О.)

зарегистрированный (ая) по адресу: __________________________________

паспорт серия _______ N _____________, выдан (когда, кем) ___________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ

"О  персональных данных" даю согласие на обработку своих персональных

данных _____________________________________________________________,

            наименование органа местного самоуправления , адрес

на  совершение   действий,   предусмотренных  п. 3 ст. 3 Федерального

закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных  данных"   со  всеми

данными, которые находятся в распоряжении____________________________

____________________________________________:

наименование органа местного самоуправления

     1. Перечень   персональных   данных, на обработку которых дается

согласие:

     - фамилия, имя, отчество (в т.ч. предыдущие),

     - серия   и   номер паспорта, дата выдачи и орган, его  выдавший

     - дата рождения,

     - место  работы   (службы), занимаемая ( замещаемая ) должность;

в случае  отсутствия   основного места работы (службы) - род занятий;

должность на замещение которой претендует гражданин

     - семейное   положение   и   данные   о  составе и членах семьи,

     - адрес места регистрации,

     - степень   родства,   фамилии,   имена, отчества, даты рождения

супруга (супруги) и несовершеннолетних детей,

     - паспортные данные   или  данные   документа,   удостоверяющего

личность супруга   (супруги)  и  несовершеннолетних детей, их серия и

номера, дата выдачи и орган их выдавший

     - год рождения   супруга   (супруги) и несовершеннолетних детей,

     - адрес места регистрации супруга (супруги) и несовершеннолетних

детей,

     - основное   место   работы   ( службы), занимаемая (замещаемая)

должность), в случае отсутствия основного места работы (службы) - род

занятий супруга (супруги) и несовершеннолетних детей

     - и иные   данные, указанные  в  справке о доходах, расходах, об

имуществе и обязательствах   имущественного  характера своих, супруга

(супруги) несовершеннолетних детей.

     Согласен (-на)  с   на  перечень действий, на совершение которых

дается согласие:

     1. Разрешаю   производить с моими персональными данными действия

(операции),   определенные ст. 3 Федерального закона   от  27.07.2006

N 152-ФЗ "О   персональных данных", а именно: сбор,   систематизацию,

накопление,   хранение,      уточнение     (обновление,   изменение),

использование,   распространение   (в  том числе передачу),   анализ,

обезличивание,   блокирование,   уничтожение   персональных   данных,

согласен   с    проведением    проверки    достоверности    сведений,

предоставленных   мною,   в   том числе о принадлежащих мне  (супругу

(супруге)   и  несоверш