Приложение. Согласие на обработку персональных данных

Приложение
к Порядку

                               Согласие

                   на обработку персональных данных

Я, __________________________________________________________________

                             (Ф.И.О.)

зарегистрированный (ая) по адресу: __________________________________

паспорт серия _______ N _____________, выдан (когда, кем) ___________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ

"О  персональных данных" даю согласие на обработку своих персональных

данных _____________________________________________________________,

            наименование органа местного самоуправления , адрес

на  совершение   действий,   предусмотренных  п. 3 ст. 3 Федерального

закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных  данных"   со  всеми

данными, которые находятся в распоряжении____________________________

____________________________________________:

наименование органа местного самоуправления

     1. Перечень   персональных   данных, на обработку которых дается

согласие:

     - фамилия, имя, отчество (в т.ч. предыдущие),

     - серия   и   номер паспорта, дата выдачи и орган, его  выдавший

     - дата рождения,

     - место  работы   (службы), занимаемая ( замещаемая ) должность;

в случае  отсутствия   основного места работы (службы) - род занятий;

должность на замещение которой претендует гражданин

     - семейное   положение   и   данные   о  составе и членах семьи,

     - адрес места регистрации,

     - степень   родства,   фамилии,   имена, отчества, даты рождения

супруга (супруги) и несовершеннолетних детей,

     - паспортные данные   или  данные   документа,   удостоверяющего

личность супруга   (супруги)  и  несовершеннолетних детей, их серия и

номера, дата выдачи и орган их выдавший

     - год рождения   супруга   (супруги) и несовершеннолетних детей,

     - адрес места регистрации супруга (супруги) и несовершеннолетних

детей,

     - основное   место   работы   ( службы), занимаемая (замещаемая)

должность), в случае отсутствия основного места работы (службы) - род

занятий супруга (супруги) и несовершеннолетних детей

     - и иные   данные, указанные  в  справке о доходах, расходах, об

имуществе и обязательствах   имущественного  характера своих, супруга

(супруги) несовершеннолетних детей.

     Согласен (-на)  с   на  перечень действий, на совершение которых

дается согласие:

     1. Разрешаю   производить с моими персональными данными действия

(операции),   определенные ст. 3 Федерального закона   от  27.07.2006

N 152-ФЗ "О   персональных данных", а именно: сбор,   систематизацию,

накопление,   хранение,      уточнение     (обновление,   изменение),

использование,   распространение   (в  том числе передачу),   анализ,

обезличивание,   блокирование,   уничтожение   персональных   данных,

согласен   с    проведением    проверки    достоверности    сведений,

предоставленных   мною,   в   том числе о принадлежащих мне  (супругу

(супруге)   и  несовершеннолетним   детям)   доходах,   имуществе   и

обязательствах имущественного характера.

     2. Обработка   персональных   данных  может осуществляться как с

использованием средств автоматизации, так  и без их использования (на

бумажных носителях).

     3. Согласие на передачу персональных данных третьим лицам:

     Разрешаю обмен   (прием, передачу, обработку) моих персональными

данных между Управлением Госслужбы Правительства Челябинской области,

Губернатором Челябинской   области и третьими лицами в соответствии с

действующего законодательства,  в целях соблюдения моих законных прав

и интересов.

     4. Сроки обработки и хранения персональных данных:

     Согласие на обработку данных (полностью или частично) может быть

отозвано  субъектом персональных данных на основании его  письменного

заявления.

     Я ознакомлен(а), что:

     1) согласие  на  обработку персональных данных действует с  даты

подписания  настоящего   согласия   до  конца   срока   осуществления

полномочий   в   данном органе местного самоуправления, либо  до  дня

отзыва в письменной форме;

     2) персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц,

будут обрабатываться  только   в   целях   осуществления и выполнения

функций, разрешенных законодательством Российской Федерации.

______________ /_____________________/  "____" ____________________г.

   (подпись)        (расшифровка)              (дата подписи)