Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты на приобретение (строительство) жилого помещения многодетным семьям, в которых одновременно родились трое и более детей

Приложение N 1
к Административному регламенту
"Предоставления социальных выплат
на улучшение жилищных условий
многодетным семьям, в которых
одновременно родились
трое и более детей"

                                    Министру труда и социального развития

                                    Республики Саха (Якутия)

                                    от гражданина (ки) _________________,

                                    (Ф.И.О)

                                    проживающего (ей) по адресу: ________

                                    _____________________________________

Заявление
о предоставлении единовременной денежной выплаты на приобретение (строительство) жилого помещения многодетным семьям, в которых одновременно родились трое и более детей

В связи с рождением одновременно ____ детей прошу предоставить социальную

выплату на улучшение жилищных условий моей семье в составе:

многодетная(ый) мать (отец) _____________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения)

Номер телефона: _________________________________________________________

(номер(а) телефона(ов) получателя услуги)

_________________________________________________________________________

Паспорт: серия _________ N __________, выданный _________________________

_________________________________________________________________________

Супруг (супруга) ________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения)

Паспорт: серия ________ N __________, выданный __________________________

_________________________________________________________________________

Адрес места жительства __________________________________________________

_________________________________________________________________________

(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного

пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

Дети ____________________________________________________________________

 (Ф.И.О., дата рождения, свидетельство о рождении, паспорт для ребенка,

                        достигшего 14 лет)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Обязуюсь предоставленную социальную выплату использовать по назначению в установленные сроки.

Мне известно, что заведомо ложные сведения, указанные в заявлении, могут стать причиной отказа в постановке на учет для получения социальной выплаты и влекут за собой ответственность в порядке, установленном действующим законодательством. Я согласен(а) на обработку моих персональных данных для предоставления социальной выплаты.

Приложение документов - согласно Порядку предоставления социальных выплат на улучшение жилищных условий многодетным семьям, в которых одновременно родились трое и более детей.

                                  Личная подпись ______ _________________

                                                            (Ф.И.О.)

                                                "____" __________ 20__ г.

-------------------------------------------------------------------------

Расписка о получении документов от заявителя по услуге "Предоставление единовременной денежной выплаты на приобретение (строительство) жилого помещения многодетным семьям, в которых одновременно родились трое и более детей"

Заявление и полный комплект документов __________________________________

                                              (Ф.И.О. заявителя)

приняты для рассмотрения на предоставление государственной услуги _______

_________________________________________________________________________

                 ______________________   ______________________

                  Подпись специалиста;      расшифровка подписи

                 Тел. специалиста _______________________________

                 ________________________________________________

                                Дата выдачи расписки