Приложение N 11. Заявление о согласии на представление в качестве кандидатуры для наделения полномочиями сенатора Российской Федерации

Приложение N 11
к Перечню документов,
в том числе в машиночитаемом виде,
представляемых кандидатом на должность
Губернатора Красноярского края
в Избирательную комиссию
Красноярского края

                                                    (рекомендуемая форма)

                                                   Кандидату на должность

                                           Губернатора Красноярского края

                                     ____________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество кандидата)

                                     от _________________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                          Заявление

     о согласии на представление в  качестве  кандидатуры  для  наделения

         полномочиями сенатора Российской Федерации

     В  соответствии  с  пунктом   1.3   статьи   27     Уставного закона

Красноярского края от 20 июня  2012 г.  N 2-410  "О  выборах  Губернатора

Красноярского края" даю согласие на представление  моей  кандидатуры  для

наделения полномочиями сенатора Российской Федерации -  представителя  от

Правительства Красноярского края.

     В случае наделения меня полномочиями сенатора  Российской  Федерации

обязуюсь прекратить  деятельность,  несовместимую  со  статусом  сенатора

Российской Федерации.

     О себе сообщаю следующие сведения:

     дата  рождения  "___"  _____________  ____  года;   место   рождения

                         (день) (месяц) (год)

     ___________________________________________________________________,

     (указывается  место  рождения  согласно  паспорту   или   документу,

         заменяющему паспорт гражданина Российской Федерации)

     адрес места жительства 1 _______________________________________

                             (наименование субъекта Российской Федерации,

     ___________________________________________________________________,

     района,  города,  иного  населенного  пункта,  улицы,   номера дома,

                        корпуса и квартиры)

     вид документа 2 _________________________________________________

                    (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)

     ___________________________________________________________________,

     (серия,  номер   паспорта   или   документа,     заменяющего паспорт

                                   гражданина)

     выдан _____________________________________________________________,

           (дата выдачи, наименование или код  органа,  выдавшего паспорт

                  или документ,    заменяющий паспорт гражданина)

     гражданство _______________________________________________________,

     основное место работы или службы, занимаемая должность, род  занятий

- ______________________________________________________________________,

     (наименование  основного  места  работы   или   службы,   занимаемая

                должность, при их отсутствии - род занятий)

     ____________________________________________________________________

     (сведения подтверждающие, что данное лицо  отвечает  предусмотренным

                 частью 1 статьи 3 Федерального

     ____________________________________________________________________

     закона  "О  порядке  формирования  Совета   Федерации   Федерального

                    Собрания Российской Федерации"

     ____________________________________________________________________

     требованиям о постоянном проживании на территории Красноярского края

либо требованиям, содержащимся в ________________________________________

_________________________________________________________________________

     части 4 указанной статьи Федерального закона "О порядке формирования

Совета Федерации Федерального Собрания Российской Федерации")

     Ограничения, препятствующие в  соответствии  с  федеральным  законом

наделению полномочиями сенатора Российской Федерации, отсутствуют.

                                                           ______________

                                                              (подпись)

                                                           ______________

                                                               (дата)

_____________________________

     1 Данные об адресе места жительства  указываются  в   соответствии с

паспортом  или  документом,  заменяющим  паспорт  гражданина   Российской

Федерации.

     2 Указывается паспорт гражданина или один из документов,  заменяющих

паспорт гражданина Российской Федерации в соответствии  с  подпунктом  16

статьи 2 Федерального закона от 12  июня  2002 г.  N 67-ФЗ  "Об  основных

гарантиях избирательных прав и права на  участие  в  референдуме  граждан

Российской Федерации".