Приложение N 16. Заявление о согласии быть доверенным лицом

Приложение N 16
к Перечню документов,
в том числе в машиночитаемом виде,
представляемых кандидатом на должность
Губернатора Красноярского края
в Избирательную комиссию
Красноярского края

                                                    (рекомендуемая форма)

                                                 В Избирательную комиссию

                                                       Красноярского края

                               Заявление

     Я, ___________________________________________________, даю согласие

                    (фамилия, имя, отчество)

     быть  доверенным  лицом 1   кандидата,  выдвинутого  избирательным

объединением ___________________________________________________________,

                   (наименование избирательного объединения)

     при проведении выборов Губернатора Красноярского края.

     Сведения о кандидате, доверенным лицом которого я даю согласие быть:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

            (фамилия, имя, отчество кандидата, дата рождения)

     Сведения о себе:

     дата рождения - _____ ________ _____ года, основное место работы или

                      (число) (месяц)

     службы,       занимаемая                     должность/род занятий -

________________________________________________________________________,

     адрес                              места                жительства -

_________________________________________________________________________

     (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного

     ___________________________________________________________________,

     населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     вид  документа - __________________________________________________,

                      (паспорт или  документ,  заменяющий  паспорт

                            гражданина  Российской Федерации)

     данные      документа,       удостоверяющего       личность,       -

________________________________________________________________________,

              (серия, номер паспорта или документа,

     ___________________________________________________________________,

          заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

     выдан  - __________________________________________________________,

     (дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  гражданина

                       Российской Федерации)

     номер телефона - _________________________________________________.

     Ограничения для назначения меня доверенным лицом отсутствуют.

                                               __________________________

                                                     (подпись)

                                               __________________________

                                                       (дата)

_____________________________

     1 Доверенными лицами  не  могут  быть  кандидаты,  лица,  замещающие

государственные  или  выборные  муниципальные  должности,  главы  местных

администраций,    работники     аппаратов         избирательных комиссий.

Государственные  или  муниципальные   служащие   могут   быть   назначены

доверенными лицами при условии их освобождения  от  исполнения  служебных

обязанностей на период осуществления полномочий доверенного лица.