Приложение N 24. Заявление о согласии на назначение членом Избирательной комиссии Красноярского края с правом совещательного голоса

Приложение N 24
к Перечню документов,
в том числе в машиночитаемом виде,
представляемых кандидатом на должность
Губернатора Красноярского края
в Избирательную комиссию
Красноярского края

                                                    (рекомендуемая форма)

                                                 В Избирательную комиссию

                                                       Красноярского края

                                                от кандидата на должность

                                           Губернатора Красноярского края

                                    _____________________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                           Заявление

     о согласии на назначение членом Избирательной комиссии Красноярского

             края с правом совещательного голоса

     Даю  согласие  на  назначение  меня  членом  Избирательной  комиссии

Красноярского края с правом совещательного голоса кандидатом на должность

Губернатора                      Красноярского                       края

________________________________________________________________________.

                (фамилия, имя, отчество кандидата)

     О себе сообщаю следующие сведения:

________________________________________, дата рождения ________________,

     (фамилия, имя, отчество)                         (число, месяц, год)

     место                                                       рождения

________________________________________________________________________,

     (указывается  место  рождения  согласно  паспорту   или   документу,

           заменяющему паспорт гражданина Российской Федерации)

     гражданство _______________________________________________________,

     вид  документа 1 _______________________________________________

________________________________________________________________________,

     (паспорт или документ, заменяющий паспорт (серия и номер документа)

                      гражданина Российской Федерации)

     выдан _____________________________________________________________,

          (дата выдачи, наименование или код  органа, выдавшего  паспорт

                  или документ, заменяющий паспорт гражданина)

     адрес места жительства 2  ________________________________________

________________________________________________________________________.

    (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного

       населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса и квартиры)

     Подтверждаю,  что  я  не  подпадаю  под  ограничения,  установленные

пунктом 2 статьи 12  Уставного  закона  Красноярского  края  от   20 июня

2012 г. N 2-410 "О выборах Губернатора Красноярского края".

     ______________________ __________ __________________________________

            (дата)          (подпись)       (фамилия, инициалы)

_____________________________

     1 Указывается паспорт гражданина или один из документов,  заменяющих

паспорт гражданина Российской Федерации в соответствии  с  подпунктом  16

статьи 2 Федерального закона от 12  июня  2002 г.  N 67-ФЗ  "Об  основных

гарантиях избирательных прав и права на  участие  в  референдуме  граждан

Российской Федерации".

     2 Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются в

соответствии с паспортом или документом,  заменяющим  паспорт  гражданина

Российской Федерации.