Приложение N 4. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению
муниципальной услуги

                            Форма заявления

               о предоставлении муниципальной услуги

_________________________________________________________________________

    (наименование органа, уполномоченного для предоставления услуги)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  включить  в  состав  участников  мероприятия  по  обеспечению

жильем    молодых    семей  федерального  проекта  "Содействие  субъектам

Российской  Федерации в реализации полномочий по оказанию государственной

поддержки   гражданам  в обеспечении жильем и оплате жилищно-коммунальных

услуг"    государственной  программы  Российской  Федерации  "Обеспечение

доступным    и    комфортным  жильем  и  коммунальными  услугами  граждан

Российской Федерации" молодую семью в составе:

Заявитель: ______________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата рождения: __________________________________________________________

СНИЛС: __________________________________________________________________

Телефон: ________________________________________________________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________

Адрес места жительства: _________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность	Паспорт гражданина РФ	Дата выдачи
Серия и номер документа		Код подразделения
Кем выдан

Сведения о супруге: _____________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата рождения: __________________________________________________________

СНИЛС: __________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность	Паспорт гражданина РФ	Дата выдачи
Серия и номер документа		Код подразделения
Кем выдан

Где зарегистрирован брак?

Реквизиты актовой записи о заключении брака
Номер актовой записи		Дата
Место государственной регистрации

Сведения о ребёнке: _____________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата рождения: __________________________________________________________

СНИЛС: __________________________________________________________________

Реквизиты актовой записи о рождении ребёнка
Номер актовой записи о рождении ребёнка		Дата
Место государственной регистрации

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Название файлов

     С  условиями  участия  в  мероприятии  по обеспечению жильем молодых

семей  федерального  проекта "Содействие субъектам Российской Федерации в

реализации  полномочий  по оказанию государственной поддержки гражданам в

обеспечении  жильем  и оплате жилищно-коммунальных услуг" государственной

программы   Российской  Федерации  "Обеспечение  доступным  и  комфортным

жильем  и коммунальными услугами граждан Российской Федерации" ознакомлен

и обязуюсь их выполнять.

     Полноту    и    достоверность   представленных  в  запросе  сведений

подтверждаю.

     Даю    свое   согласие  на  получение,  обработку  и  передачу  моих

персональных  данных в соответствии с Федеральными законами от 27.07.2006

N 149-ФЗ    "Об    информации,  информационных  технологиях  и  о  защите

информации", от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Дата:                                Подпись заявителя __________________