Приложение N 4. Заявление о предварительном согласовании предоставления земельного участка

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предварительное согласование
предоставления земельного участка"
на территории Тарского муниципального
района Омской области"

               Форма заявления о предоставлении услуги

                                      кому:

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                         (наименование уполномоченного

                                                     органа)

                                      от кого:

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                        (полное наименование, ИНН, ОГРН

                                             юридического лица, ИП)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                       (контактный телефон, электронная

                                             почта, почтовый адрес)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество

                                       (последнее - при наличии), данные

                                           документа, удостоверяющего

                                      личность, контактный телефон, адрес

                                            электронной почты, адрес

                                         регистрации, адрес фактического

                                         проживания уполномоченного лица)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                       (данные представителя заявителя)

                               Заявление

    о предварительном согласовании предоставления земельного участка

     Прошу  принять решение о предварительном согласовании предоставлении

земельного участка с кадастровым номером __________________________*(18).

     Прошу  принять решение о предварительном согласовании предоставлении

земельного    участка,    образование   которого  предусмотрено  проектом

межевания    территории/проектной    документацией    лесного    участка,

утвержденным/_____________________________ схемой расположения земельного

участка   на  кадастровом  плане  территории,  приложенной  к  настоящему

заявлению*(19).

     Испрашиваемый   земельный  участок  будет  образован  из  земельного

участка    с  кадастровым  номером  (земельных  участков  с  кадастровыми

номерами) ___________________________________________*(20).

     Основание предоставления земельного участка:__________________*(21).

     Цель использования земельного участка _____________________________.

     Вид права, на котором будет осуществляться предоставление земельного

участка:

     собственность,    аренда,    постоянное   (бессрочное)  пользование,

безвозмездное (срочное) пользование (нужное подчеркнуть).

     Реквизиты  решения об изъятии земельного участка для государственных

или муниципальных нужд ___________________________________________*(22).

     Реквизиты    решения    об  утверждении  документа  территориального

планирования и (или) проекта планировки территории _______________*(23).

     Приложение:

     Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ/РПГУ
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления, организацию либо в МФЦ, расположенном по адресу: _____________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес:
Указывается один из перечисленных способов

     Дата       (подпись)             (фамилия, имя, отчество

                                     (последнее - при наличии))