Приложение 1. Заявка о рассмотрении инвестиционного проекта, претендующего на получение региональной меры государственной поддержки

Приложение 1
к Порядку проведения оценки
соответствия инвестиционного проекта критериям,
которым должны соответствовать инвестиционные
проекты для предоставления мер государственной
поддержки, а также присвоения статуса приоритетного
инвестиционного проекта Камчатского края, особо
значимого инвестиционного проекта Камчатского края,
масштабного инвестиционного проекта Камчатского края

Форма

Заявка
о рассмотрении инвестиционного проекта, претендующего на получение региональной меры государственной поддержки

Информация об инвесторе
1.	Полное и сокращенное наименование организации (при наличии) с указанием организационно-правовой формы юридического лица; фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя
2.	Адрес
3.	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)
4.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
5.	Дата регистрации инвестора, наименование регистрирующего органа
6.	Уполномоченное лицо по ведению проекта (должность, Ф.И.О. (последнее при наличии), телефон, e-mail)
Сведения об инвестиционном проекте
7.	Наименование инвестиционного проекта (далее - проект)
8.	Требуемые ресурсы для реализации инвестиционного проекта (выбрать нужное): сопровождение специализированной организацией по привлечению инвестиций и работе с инвесторами в Камчатском крае; предоставление земельного участка (земельных участков) для реализации масштабного инвестиционного проекта (для юридического лица); - финансовые меры поддержки; - получение статуса приоритетного проекта и предоставление комплексного сопровождения
9.	Объем инвестиций тыс. руб., в т.ч. в капитальные вложения тыс. руб.
10.	Вид экономической деятельности
11.	Предполагаемые источники финансирования проекта:
11.1.	Заемные средства тыс. руб. (%)
11.2.	Собственные средства тыс. руб. (%)
12.	Сроки реализации проекта
13.	Налоговые поступления в бюджеты всех уровней за период реализации инвестиционного проекта,
13.1.	в т.ч. налоговые поступления в консолидированный бюджет Камчатского края
14.	Показатели финансовой эффективности проекта: чистая приведенная стоимость (NPV) тыс. руб. внутренняя норма прибыли (IRR) ________ % индекс рентабельности (РI) ___________ __ период окупаемости (Р) __________ _____ лет.
15.	Количество создаваемых рабочих мест по проекту

__________________________________ ________ ________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись, дата)

М.П. (при наличии).