Приложение N 2. Образец заявления на предоставление муниципальной услуги

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование проекта рекультивации
земель, за исключением земель,
относящихся к категориям земель
лесного фонда, земель водного
фонда, до его утверждения, за
исключением случаев подготовки
проекта рекультивации в составе
проектной документации на строительство,
реконструкцию объекта капитального
строительства и случаев, установленных
федеральными законами, при которых
проект рекультивации земель до
его утверждения подлежит
государственной экологической
экспертизе"

                             ОБРАЗЕЦ

           заявления на предоставление муниципальной услуги

                                 Первому заместителю главы  администрации

                                 Шурышкарского района

                                 от ООО "Гарант"_________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                    (Ф.И.О. (последнее - при наличии)

                                     физического лица, наименование

                                           юридического лица)

                                 адрес заявителя:

                                 ул. Советская, дом 3, г. Ростов-на-Дону,

                                 344091, место нахождения________________

                                 юридического лица: ул. Советская,_______

                                 дом 3,__________________________________

                                 г. Ростов-на-Дону, 344091_______________

                                 контактный телефон, факс:

                                 8 (863) 53-01-17________________________

                                   (место регистрации физического лица,

                                    место нахождения юридического лица,

                                      контактный телефон, факс, иные

                                           сведения о заявителе)

                                 ОГРН 1168901156146, ИНН 8903046267______

                                               (ОГРН, ИНН)

                             Заявление

               о согласовании проекта рекультивации

     Прошу согласовать проект рекультивации земель площадью _25,0 _кв. м,

расположенных с. Мужи в 300 метрах от а здания Аэропорта ________________

                              (местоположение)

     Кадастровый номер земельного участка (при наличии ___89:01:010801___

предоставленного ООО "Гарант" в соответствии с договором_________________

аренды земельного участка N 12 от 16.03.2018.____________________________

                          (кому и на каком праве)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ____________Доверенность____________ на__3__ л. в __1__ экз.

2. ___Проект рекультивации земель______________ на __32_ л. в __3___ экз.

3. __________________________________________ на ______ л. в _______ экз.

     Способ получения документов:

     - лично;

     - почтовым отправлением, по адресу, указанному в заявлении;

     -  в  форме  электронных  документов,  на  адрес  электронной почты,

указанному в заявлении.

               ____ __________________ ___________________

                   МП (при наличии печать) (подпись)