Приложение N 4. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

Форма
заявления о предоставлении услуги

Кому_____________________
_________________________
_________________________
_________________________
(наименование уполномоченного органа)

от______________________
_________________________
_________________________
_________________________
(фамилия, имя, при наличии - отчество)

_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
(документ, удостоверяющий личность)

зарегистрированного (ой)
по адресу: ________________
_______________________
_________________________
_______________________
_________________________
____________________
_________________________
(контактный телефон)

Заявление

Прошу в соответствии со статьей 14 Закона Томской области от 09.07.2015 N 100-ОЗ "О земельных отношениях в Томской области" поставить меня на учет на получение в собственность бесплатно земельного участка для индивидуального жилищного строительства _____________________________________________________

__________________________________________________________

(местонахождение земельного участка)

во внеочередном или первоочередном порядке / в порядке очередности

(нужное подчеркнуть).

Основание для постановки на учет для получения земельного участка

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Настоящим заявлением подтверждаю, что я на учете для получения земельного участка для индивидуального жилищного строительства не нахожусь, по вышеуказанному основанию земельный участок для индивидуального жилищного строительства не получал(а).

Приложение: _______________________________________________________

(перечисляются документы, прилагаемые к заявлению)

________________________________________________________

_________________________________________________________

___________________________________________________________

__________________________________________________________

"____" _____________ 20___ г.	______________	______________________
(дата подачи заявления)	(подпись)	(расшифровка подписи)

В соответствии с Федеральным Законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных.

_____________________________

(подпись)