Приложение N 1. Заявление о предоставления сведений о наличии или отсутствии объектов культурного наследия, включенным в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, и выявленных объектов культурного наследия на землях, подлежащих воздействию земляных, строительных, мелиоративных, хозяйственных работ, предусмотренных статьей 25 Лесного кодекса Российской Федерации работ по использованию лесов (за исключением работ, указанных в пунктах 3, 4 и 7 части 1 статьи 25 Лесного кодекса Российской Федерации) и иных работ

Приложение N 1
к административному регламенту

                                           кому: ________________________

                                           ______________________________

                                           от кого: _____________________

                                           ______________________________

                                           (Для физического лица, ФИО,

                                           наименование документа,

                                           удостоверяющего личность

                                           серия, номер, дата выдачи,

                                           кем выдан, телефон, для

                                           представителя, дополнительно

                                           документ, подтверждающий

                                           полномочия представителя,

                                           для ИП, дополнительно ОГРНИП,

                                           ИНН, для юридического лица,

                                           полное наименование,

                                           организационно-правовая форма,

                                           ИНН, ОГРН)

                                Заявление

          о предоставления сведений о наличии или отсутствии объектов

           культурного наследия, включенным в единый государственный

            реестр объектов культурного наследия (памятников истории

             и культуры) народов Российской Федерации, и выявленных

              объектов культурного наследия на землях, подлежащих

               воздействию земляных, строительных, мелиоративных,

             хозяйственных работ, предусмотренных статьей 25 Лесного

            кодекса Российской Федерации работ по использованию лесов

          (за исключением работ, указанных в пунктах 3, 4 и 7 части 1

           статьи 25 Лесного кодекса Российской Федерации) и иных работ

          Прошу  Вас  предоставить  сведения  о  наличии  или  отсутствии

объектов   культурного  наследия,  включенных  в  единый  государственный

реестр  объектов  культурного  наследия  (памятников  истории и культуры)

народов  Российской Федерации, и выявленных объектов культурного наследия

на  землях, подлежащих воздействию земляных, строительных, мелиоративных,

хозяйственных    работ,    предусмотренных  статьей  25  Лесного  кодекса

Российской  Федерации работ по использованию лесов (за исключением работ,

указанных  в  пунктах  3,  4  и  7  части  1  статьи  25  Лесного кодекса

Российской  Федерации)  и  иных  работ,  в  отношении земельного участка,

расположенного по адресу (описание местонахождения, координаты) _________

кадастровым номером _______________ Площадь (кв. м): ____________________

     Результат прошу направить мне (отметить):

     О в форме электронного документа в личном кабинете на ЕПГУ;

     О на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного

документа в Уполномоченном органе

Подпись _____________________________     _______________________________

                                               (расшифровка подписи)

Дата ___________________________