Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

(На бланке Организации (общественного объединения, ассоциации (союза), фонда, автономной некоммерческой организации)

                                      Секретарю Общественной палаты

                                            Российской Федерации

                                  _______________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                                        Миусская пл., д. 7, стр. 1,

                                         г. Москва, ГСП-3, 125993

                                      от Организации (общественного

                                  объединения, ассоциации (союза), фонда,

                                         автономной некоммерческой

                                                 организации)

                                  _______________________________________

                                          (наименование Организации)

                                Заявление

о выдвижении кандидатуры (кандидатур)____________________________________

_________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О. кандидата (кандидатов))

в состав общественной наблюдательной комиссии____________________________

_________________________________________________________________________

               (наименование субъекта Российской Федерации)

     По решению__________________________________________________________

                  (наименование высшего органа управления Организации)

от "____"_______________20___г., протокол N______________________________

_________________________________________________________________________

в состав общественной наблюдательной комиссии____________________________

_________________________________________________________________________

              (наименование субъекта Российской Федерации)

выдвинута (выдвинуты) кандидатура (кандидатуры)__________________________

_________________________________________________________________________

                     (Ф.И.О. кандидата (кандидатов))

     Заявление кандидата (кандидатов), сведения о кандидате  (кандидатах)

и о деятельности Организации прилагаются.

Приложение: 1.  Решение высшего органа  управления  Организации (протокол

                или выписка из протокола).

            2.  Выписка из единого  государственного реестра  юридических

                лиц.

            3.  Копия   устава   Организации, заверенная    руководителем

                Организации либо уполномоченным им лицом.

            4.  Анкета Организации, заверенная руководителем Организации.

            5.  Анкета кандидата, заверенная руководителем Организации.

            6.  Справка  о  наличии (отсутствии)  судимости и (или) факта

                уголовного преследования либо о прекращении    уголовного

                преследования,    выданная  ФКУ  "ГИАЦ МВД  России"  либо

                информационным     центром    территориального     органа

                МВД России.

            7.  Копии заполненных страниц паспорта кандидата.

            8.  Копии документов, подтверждающих периоды  работы (службы,

                деятельности)   кандидата  (копия   заполненных   страниц

                трудовой книжки и (или) сведения о трудовой деятельности,

                оформленные в установленном законодательством  Российской

                Федерации порядке и т.п.).

            9.  Заявление кандидата в  письменной форме,   подтверждающее

                его желание войти   в  состав общественной наблюдательной

                комиссии и согласие на обработку персональных данных.

            10. Согласие   кандидата   в письменной  форме   на обработку

                персональных данных, разрешенных  субъектом  персональных

                данных для распространения.

            11. Фотографии кандидата  размером   3x4 см - 2 шт.   (анфас,

                цветные,   матовые,   без уголка, без  форменной  одежды;

                допускается   представление   фотографии   гражданина   в

                головном уборе, не скрывающем овала его лица, религиозные

                убеждения которого   не  позволяют   показываться   перед

                посторонними лицами без головных уборов).

Руководитель Организации               ___________ ______________________

                                          подпись      Фамилия, инициалы

                            печать

"___"________________20___г.