Приложение 3. Заявление о выдаче справки о количестве отработанных дней и (или) часов для установления льготного стажа

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Исполнение запросов организаций,
российских и зарубежных граждан,
а также лиц без гражданства,
связанных с реализацией законных прав
и свобод граждан"

                                       Главе администрации муниципального

                              образования - городской округ город Касимов

                               __________________________________________

                                                 (Ф.И.О)

                               Число, месяц и год рождения ______________

                               паспортные данные ________________________

                                                (номер, кем, когда выдан)

                               адрес регистрации ________________________

                               основания полномочий представителя _______

                               __________________________________________

                               тел. _____________________________________

                                                                    ФОРМА

                                  Заявление

     Прошу выдать справку о  количестве  отработанных  дней и (или) часов

для установления льготного стажа:

     1. С "__"______________ _______ г. по "__"___________ ________ г.

в _______________________________________________________________________

    (указать точное наименование места работы, цех, участок, должность)

С "__"______________ ________ г. по "__" __________________ __________ г.

в _______________________________________________________________________

     (указать точное наименование места работы, цех, участок, должность)

     2. Смена фамилии с _______________ на ________________ в ______ году

     3. С "__"______________ _______ г. по "__"_____________ ________ г.;

с "__"______________ _______ г. по "__"___________ ________ г.;

с "__"______________ _______ г. по "__"___________ ________ г.

(указать периоды отпусков по уходу за детьми - при их наличии)

     4. Иные сведения ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Справка необходима для представления ____________________________________

                                             (указать организацию)

Количество экземпляров __________________________________________________

Способ получения ответа _________________________________________________

                                 (выдать на руки, направить по почте)

Документы, прилагаемые к заявлению:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

"__"__________20__ г. (________________) (______________________________)

                           подпись                     Ф.И.О.

Заявление принял: _____________ __________________ (____________________)

                    должность         подпись               Ф.И.О.

вх. N _______ "__"__________20___ г.