Приложение 12. Заявление о выдаче справки об уплаченных страховых взносах за период работы

Приложение 12
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Исполнение запросов организаций,
российских и зарубежных граждан,
а также лиц без гражданства,
связанных с реализацией законных прав
и свобод граждан"

                                       Главе администрации муниципального

                              образования - городской округ город Касимов

                               __________________________________________

                                                 (Ф.И.О)

                               Число, месяц и год рождения ______________

                               паспортные данные ________________________

                                                (номер, кем, когда выдан)

                               адрес регистрации ________________________

                               основания полномочий представителя _______

                               __________________________________________

                               тел. _____________________________________

                                                                    ФОРМА

                                  Заявление

     Прошу  выдать  справку  об  уплаченных  страховых  взносах за период

работы с "______"__________________ г. по "__________"________________ г.

на, в ___________________________________________________________________

                (назвать место работы с указанием цеха, отдела,

                              подразделения, должности)

     1. Изменение фамилии с ___________ на _____________ Дата ___________

     2. С "__"__________ _______г. по "__"____________ _______г.;

с "__"__________ _______г. по "__"____________ _______г.;

с "__"__________ _______г. по "__"____________ _______г.

(указать периоды отпусков по уходу за детьми - при их наличии)

Количество экземпляров _______________

Справка необходима для представления ____________________________________

                                       (указать наименование организации)

Способ получения ответа _________________________________________________

                               (выдать на руки, направить по почте)

Документы, прилагаемые к заявлению:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

"__"__________ 20__ г. (______________) (___________________________)

                           подпись                    Ф.И.О.

Заявление принял: ______________ ______________ (_______________________)

                    должность        подпись              Ф.И.О.

вх. N ___ "__"__________ 20__ г.