Приложение 8. Заявление о выдаче справки о прописке

Приложение 8
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Исполнение запросов организаций,
российских и зарубежных граждан,
а также лиц без гражданства,
связанных с реализацией законных прав
и свобод граждан"

                                       Главе администрации муниципального

                              образования - городской округ город Касимов

                               __________________________________________

                                                 (Ф.И.О)

                               Число, месяц и год рождения ______________

                               паспортные данные ________________________

                                                (номер, кем, когда выдан)

                               адрес регистрации ________________________

                               основания полномочий представителя _______

                               __________________________________________

                               тел. _____________________________________

                                                                    ФОРМА

                                  Заявление

     Прошу выдать справку о моей прописке в ____________________________,

где проживал(а) по улице _____________________ с __________________ года.

Изменение фамилии с _________________ на ____________ в ___________ году.

Иные сведения ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ПРИМЕЧАНИЕ:  в  случае,  если  заявитель  в  указанный   период   являлся

несовершеннолетним,   в   графе  "ИНЫЕ СВЕДЕНИЯ"  сообщаются  данные  его

родителей:   фамилия,   имя,  отчество  (для  матери  девичья  фамилия  и

настоящая), дата рождения.

Количество экземпляров _____________

Справка необходима для представления ____________________________________

                                      (указать наименование организации)

Способ получения ответа _________________________________________________

                                  (выдать на руки, направить по почте)

Документы, прилагаемые к заявлению:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

"__"__________ 20__ г. (______________) (___________________________)

                            подпись                 Ф.И.О.

Заявление принял: ______________ ______________ (_______________________)

                     должность        подпись             Ф.И.О.

вх. N ___ "___"__________ 20__ г.