Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Предоставление разрешения
на отклонение от предельных
параметров разрешенного строительства,
реконструкции объекта капитального
строительства" на территории
муниципального района "Юхновский район"

                                       В_________________________________

                                          (наименование органа местного

                                          самоуправления муниципального

                                                  образования)

                                       от________________________________

                                       __________________________________

                                           (для заявителя юридического

                                           лица - полное наименование,

                                          организационно-правовая форма,

                                           сведения о государственной

                                          регистрации, место нахождения,

                                         контактная информация: телефон,

                                                     эл. почта;

                                            для заявителя физического

                                          лица - фамилия, имя, отчество,

                                          паспортные данные, регистрация

                                            по месту жительства, адрес

                                         фактического проживания телефон)

                                  Заявление

                  о предоставлении разрешения на отклонение

             от предельных параметров разрешенного строительства,

               реконструкции объекта капитального строительства

      Прошу предоставить разрешение на отклонение от предельных

параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального

строительства ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      Сведения о земельном участке: адрес,  кадастровый  номер,  площадь,

вид   разрешенного  использования,  реквизиты  градостроительного   плана

земельного  участка  (при  наличии).  Сведения  об  объекте  капитального

строительства:   кадастровый   номер,  площадь,  этажность,   назначение.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      Параметры    планируемых   к   размещению   объектов   капитального

строительства

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      Обоснование  запрашиваемого  отклонения  от  предельных  параметров

разрешенного    строительства,   реконструкции    объекта    капитального

строительства

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      К заявлению прилагаются следующие документы:_______________________

_________________________________________________________________________

              (указывается перечень прилагаемых документов)

      Результат предоставления муниципальной услуги, прошу  предоставить:

_________________________________________________________________________

           (указать способ получения результата предоставления

                 государственной (муниципальной) услуги).

_______________                                           _______________

    (дата)                                                   (подпись)

(ФИО)