Приложение N 4. Заявление о зачислении в муниципальное образовательное учреждение города Кемерово, реализующее программу общего образования

Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

Форма заявления о зачислении
в муниципальное образовательное
учреждение города Кемерово,
реализующее программу общего образования

Руководителю _________________________

(наименование образовательного

учреждения)

от ___________________________________

(ФИО заявителя)

Адрес регистрации: ___________________

______________________________________

Адрес проживания: ____________________

______________________________________

(документ, удостоверяющий личность

заявителя (N, серия, дата выдачи, кем

выдан))

Контактный телефон: __________________

Электронная почта: ___________________

Заявление
о зачислении в муниципальное образовательное учреждение города Кемерово, реализующее программу общего образования

Прошу принять моего ребенка (сына, дочь)/меня _____________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

___________________________________________________________________________

(свидетельство о рождении ребенка (N, серия, дата выдачи, кем выдан, номер актовой записи) или паспорт (N, серия, дата выдачи, кем выдан)

___________________________________________________________________________

(адрес регистрации)

___________________________________________________________________________

(адрес проживания)

в _____ класс __________ учебного года

Сведения о втором родителе:

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

___________________________________________________________________________

(адрес регистрации)

___________________________________________________________________________

(адрес проживания)

___________________________________________________________________________

(контактный телефон)

___________________________________________________________________________

(электронная почта)

Сведения о праве внеочередного или первоочередного приема на обучение в общеобразовательные учреждения: ___________________________________________

(в случае подачи заявления о зачислении в 1 класс; при наличии указывается категория)

Сведения о праве преимущественного приема на обучение в общеобразовательные учреждения: _______________________________________________________________

(в случае подачи заявления о зачислении в 1 класс; при наличии указывается категория)

Сведения о потребности в обучении по адаптированной основной общеобразовательной программе: ____________________________________________

(в случае наличия указывается вид адаптированной программы)

Язык образования: _________________________________________________________

(в случае получения образования на родном языке из числа языков народов Российской Федерации или на иностранном языке)

Родной язык из числа языков народов Российской Федерации: _________________

(в случае реализации права на изучение родного языка из числа языков народов Российской Федерации, в том числе русского языка как родного языка)

Государственный язык республики Российской Федерации: _____________________

(в случае предоставления общеобразовательной организацией возможности изучения государственного языка республики Российской Федерации)

С уставом, сведениями о дате предоставления и регистрационном номере лицензии на осуществление образовательной деятельности, со свидетельством о государственной аккредитации, с образовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности обучающихся общеобразовательной организации ознакомлен(а).

Решение прошу направить:

- на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного документа по почте;

- на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного документа при личном обращении в Учреждение;

- в электронной форме (документ на бумажном носителе, преобразованный в электронную форму путем сканирования или фотографирования с обеспечением машиночитаемого распознавания его реквизитов) посредством электронной почты.

Дата: _________________________ Подпись ___________________________

Согласен на обработку персональных данных и персональных данных ребенка в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Дата: _________________________ Подпись ___________________________