Приложение N 9. Форма согласия субъекта персональных данных на обработку персональных данных

Приложение N 9
Утверждена
распоряжением
Администрации
города Ноябрьска
от 02 июня 2023 г. N Р-275

                             Форма согласия

                         Типовая форма согласия

     субъекта персональных данных на обработку персональных данных

Я,______________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

паспорт серии ___________________________ N _____________________________

выдан ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_____________________ дата выдачи "_____" ______________ ____________ г.,

      свободно,    своей    волей  и  в  своем  интересе в соответствии с

требованиями   Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных"   даю   согласие   Администрации города Ноябрьска (Ямало-Ненецкий

автономный  округ, г. Ноябрьск, ул. Ленина, д. 47 (далее - Оператор),  на

обработку           следующих             персональных            данных:

- _______________________________________________________________________

            (одна или несколько категорий персональных данных)

в целях:________________________________________________________________.

                     (цель обработки персональных данных)

      Я    предупрежден    (а),    что обработка моих персональных данных

осуществляется   с   использованием   бумажных    носителей   и   средств

вычислительной техники,   с   соблюдением принципов   и  правил обработки

персональных данных,    предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006

года N 152-ФЗ "О персональных данных", а также необходимых правовых,

организационных  и   технических мер,   обеспечивающих   их   защиту   от

неправомерного или случайного доступа к  ним,   уничтожения,   изменения,

блокирования, копирования, предоставления, распространения   персональных

данных, а также от иных неправомерных действий в отношении   персональных

данных.

Срок действия Согласия на обработку персональных данных - _______________

_________________________________________________________________________

                 (срок в течение которого действует согласие

                         субъекта персональных данных)

Согласие может быть досрочно отозвано путем подачи письменного  заявления

в адрес Оператора.

Я    предупрежден (а),    что в случае    отзыва    согласия на обработку

персональных данных, Оператор вправе продолжить    обработку персональных

данных    без    согласия     при     наличии    оснований,     указанных

в пунктах 2-11 части 1 статьи 6 и части 2 статьи 10 Федерального   закона

от        27.07.2006 года N 152-ФЗ         "О персональных       данных".

__________________ ____________________ _________________________________

      (дата)             (подпись)             (расшифровка подписи)