Приложение 6. Акт осмотра помещения

Приложение 6
к Административному регламенту

Акт
осмотра помещения N ________

	"__" ____________ 20 __ г.
		(место составления)

_______________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы должностного лица, наименование органа)

на основании в присутствии _______________________________________________________

________________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы представителя проверяемого субъекта, наименование документа, удостоверяющего личность, место жительства)

_______________________________________________________________________________

(должность, фамилии, инициалы иных лиц, присутствовавших при осмотре, реквизиты документов, удостоверяющих их личность)

произвел осмотр _________________________________________________________________

(наименование помещения)

расположенного по адресу: ________________________________________________________

В результате проведенных действий установлено: ____________________________________

Замечания, заявления, сделанные при осмотре: _______________________________________

Подписи лиц, принимавших участие (присутствовавших) при проведении осмотра:

	(должность, подпись проверяющего)		(Ф.И.О. Фамилия)
	(должность, подпись представителя проверяемого субъекта)		(Ф.И.О. Фамилия)