Приложение N 2. Заявление о возобновлении ежемесячной денежной выплаты

Приложение N 2
к Административному регламенту предоставления
министерством социальной политики
Красноярского края государственной услуги по
предоставлению ежемесячной денежной
выплаты отдельным категориям граждан

                                    Начальнику территориального

                                    отделения  краевого  государственного

                                    казенного  учреждения  "Управление

                                    социальной   защиты     населения" по

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    от __________________________________

                                    __________________, ____________ г.р.

                                    проживающего по адресу:

                                    _____________________________________

                                    тел.:________________________________

                            Заявление

        о возобновлении ежемесячной денежной выплаты

     Прошу возобновить мне  ежемесячную  денежную  выплату  как  ветерану

труда края, получавшему ежемесячную денежную  выплату  в   соответствии с

Законом Красноярского края от 10.12.2004 N 12-2703  "О  мерах  социальной

поддержки  ветеранов",  выехавшему  на  постоянное  место   жительства за

пределы Красноярского края на территории Российской  Федерации   (далее -

ежемесячная выплата)

     1. Сведения о заявителе:

     1.1. Сведения о наличии (отсутствии) у  заявителя  открытого  Фондом

пенсионного и социального страхования РФ индивидуального лицевого счета в

системе индивидуального (персонифицированного) учета:

_________________________________________________________________________

     1.2. Ранее ежемесячную денежную выплату в соответствии с  подпунктом

"ж" пункта 1 статьи 4 Закона Красноярского края от  10.12.2004  N 12-2703

"О мерах социальной поддержки ветеранов":

     получал (а), не получал (а) (нужное подчеркнуть).

     1.3. Ежемесячную денежную  выплату  по  иному  основанию  или  иному

нормативному правовому акту:

     получаю, не получаю (нужное подчеркнуть).

     2. Ежемесячную денежную выплату прошу перечислить на мой счет

     (счет по вкладу/счет банковской карты)

   --\--\--\--\--\--\--\--\--\--\--\--\--\--\--\--\--\--\--\--\ --\--\

 N | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || |-| || |,

   L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L-- L--L--

     открытый в ________________________________________________________.

                      (наименование кредитной организации)

     3. Уведомление о принятом  решении  о  возобновлении  (об   отказе в

возобновлении) ежемесячной денежной выплаты, о принятом решении об отказе

в приеме к рассмотрению документов, представленных в  электронной  форме,

прошу направить:

--\

| | на бумажном носителе путем почтового отправления;

L--

--\

| | на адрес электронной почты;

L--

--\ в личном кабинете в федеральной     государственной    информационной

| | системе "Единый портал государственных и      муниципальных     услуг

L-- (функций)" или на краевом портале государственных и     муниципальных

услуг.

     4. Сведения о законном представителе  заявителя  или  уполномоченном

заявителем на основании доверенности представителе:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (почтовый адрес места жительства, телефон в федеральном формате)

     5. К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество(шт.)

     Итого: приложения на _______________ листах.

     6.  О  наступлении  обстоятельств,  влекущих  прекращение  права на

получение ежемесячной денежной  выплаты  (прекращение  отнесения   меня к

ветеранам труда края; выбор мною получения ежемесячной  денежной  выплаты

по иному основанию  или  иному  нормативному  правовому  акту),  обязуюсь

сообщить уполномоченному учреждению в срок не позднее 10 рабочих дней  со

дня их  наступления  путем  направления  соответствующего   уведомления с

приложением к нему документов, подтверждающих наступление  обстоятельств,

влекущих утрату права на предоставление ежемесячной денежной выплаты.

_____________ / _________________________________________________________

  подпись                                     ФИО

     7.  Предупрежден (а), что денежные средства, излишне   выплаченные

мне вследствие  представления  документов  с  заведомо  неполными и (или)

недостоверными   сведениями,   сокрытия   данных   или   несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной услуги, подлежат возмещению добровольно  или  в  судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

_____________ / _________________________________________________________

  подпись                                     ФИО

     8.  Достоверность  и  полноту  сведений,   представленных  мною   в

уполномоченное   учреждение,   необходимых   для   принятия   решения   о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

_____________ / _________________________________________________________

  подпись                                     ФИО

     9.  Руководствуясь  статьей  9  Федерального  закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных",  выражаю  свое  согласие  на  обработку

следующих персональных  данных,  содержащихся  в  настоящем   заявлении и

приложенных к нему документах: фамилия, имя, отчество (при наличии), дата

и место рождения, гражданство, адрес места  жительства,  о  паспорте  или

ином документе,  удостоверяющем  личность  (серия,  номер,  кем   и когда

выдан), об адресе электронной  почты,  о  номере  телефона,  то   есть на

совершение  любых   действий   (операций)   или     совокупности действий

(операций), совершаемых с использованием средств  автоматизации  или  без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,   включая сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,   доступ),   обезличивание,    блокирование,    удаление,

уничтожение персональных данных.

     Настоящее согласие на обработку персональных данных действует с даты

подписания настоящего заявления до  дня,  следующего  за  днем  получения

оператором заявления в письменной форме об отзыве настоящего согласия.

     Настоящее согласие  на  обработку  персональных  данных   может быть

отозвано на основании личного письменного заявления в произвольной форме.

________________________ ________________________________________________

           Дата                          Подпись заявителя

N ____________________           Принял документы _______________________

рег. номер заявления                                 (ФИО сотрудника)

                                 _________________ ______________________

                                      дата                подпись

-------------------------------------------------------------------------

                          Расписка-уведомление

     Заявление гражданина _______________________________________________

                                     (ФИО гражданина)

     Регистрационный номер заявления ____________________________________

     Заявление принял:

____________________ _______________________ ____________________________

     (дата)            (подпись специалиста)       (ФИО специалиста)