Приложение 1. Образец заполнения формы заявления о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение 1
к технологической схеме
предоставления муниципальной услуги
"Согласование проведения переустройства
и (или) перепланировки помещения
в многоквартирном доме"

                          Образец заполнения

               формы заявления о переустройстве и (или)

                    перепланировке жилого помещения

                                    В Департамент жилищно-коммунального

                                    комплекса Администрации Приуральского

                                    района)______________________________

                                           (наименование органа местного

                                                  самоуправления

                                    _____________________________________

                                         муниципального образования)

                             Заявление

        о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от Иванова Ивана Ивановича, паспорт  серии    7496 номер   012345   выдан

06.07.2015 г. ___________________________________________________________

    (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

                      помещения, либо собственники

Приуральским РОВД ЯНАО, Тюменской области, проживающего с. Аксарка,   ул.

Нагорная д. 10,__________________________________________________________

  жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц,

                        в случае, если ни один

кв. 17. тел 8 (34993) 22222______________________________________________

     из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном

                    порядке представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Примечание.  Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  место  жительства, номер телефона; для представителя физического

лица    указываются:  фамилия,  имя,  отчество  представителя,  реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для        юридических        лиц      указываются:    наименование,

организационно-правовая  форма,  адрес  места нахождения, номер телефона,

фамилия,   имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять  интересы

юридического  лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения:  629620, ЯНАО,   Приуральский   район,

с. Аксарка,______________________________________________________________

         (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

ул. Нагорная д. 10, кв. 17, третий подъезд, 1 этаж.______________________

   муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

                    квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник (и) жилого помещения: социальное жилье, договор   социального

найма____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу разрешить переустройство______________________________________

                (переустройство, перепланировку, переустройство и

                        перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании договора социального найма  от

27 октября 2007__________________________________________________________

                  (права собственности, договора найма,

________________________________________________________________________,

                    договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства   и

(или) перепланировки жилого помещения.

     Срок производства ремонтно-строительных работ  с "01" января 2022 г.

по "02" февраля 2022 г.

     Режим производства ремонтно-строительных работ  с _10.00_ по _18.00_

часов в рабочие (пнд. - пятн.) дни.

     Обязуюсь:

     осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     обеспечить        свободный       доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     осуществить    работы    в   установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно  проживающих  совершеннолетних  членов  семьи нанимателя жилого

помещения по договору социального найма от "27" октября 2007 г. N 15:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись *	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5
1	Иванова Ирина Ильинична	Паспорт 7497 N 012776
		выдан 04.07.2014 г. Приуральским РОВД ЯНАО Тюменской обл.

_____________________________

     *  Подписи  ставятся  в  присутствии должностного лица, принимающего

документы.  В  ином  случае  представляется оформленное в письменном виде

согласие  члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе 5.

_____________________________

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) Договор социального найма от 27 октября 2007 г. N 15_____________

        (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа

                           на переустраиваемое и (или)

________________________________________________________ на __5__ листах;

 перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник

         или нотариально заверенная копия))

     2)    проект    (проектная   документация)  переустройства  и  (или)

перепланировки жилого помещения на 36 листах;

     3)  технический  паспорт  переустраиваемого и (или) перепланируемого

жилого помещения на 3 листах;

     4)  заключение  органа  по  охране памятников архитектуры, истории и

культуры  о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки

жилого  помещения  (представляется  в случаях, если такое жилое помещение

или  дом,  в  котором  оно  находится,  является  памятником архитектуры,

истории или культуры) на листах;

     5)  документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов

семьи    нанимателя  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  жилого

помещения, на 1 листах (при необходимости);

     6) иные документы:__________________________________________________

                           (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление*:

"___"___________20___г.  _________________  __________Иванов И. И________

       (дата)           (подпись заявителя)     (расшифровка подписи

                                                     заявителя)

"___"___________20___г.  ___________________  ___________________________

       (дата)            (подпись заявителя)     (расшифровка подписи

                                                     заявителя)

"___"___________20___г.  ___________________  ___________________________

       (дата)            (подпись заявителя)     (расшифровка подписи

                                                     заявителя)

"___"___________20___г.  ___________________  ___________________________

       (дата)            (подпись заявителя)     (расшифровка подписи

                                                     заявителя)

_____________________________

     *    При    пользовании   жилым  помещением  на  основании  договора

социального   найма  заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в

договоре   в  качестве  стороны,  при  пользовании  жилым  помещением  на

основании    договора    аренды  -  арендатором,  при  пользовании  жилым

помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

_____________________________

_________________________________________________________________________

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме    "_____"______________20____г.

Входящий номер регистрации заявления ____________________________________

Выдана расписка в получении документов "_____"______________20____г.

                                        N_________________

Расписку получил                       "_____"______________20____г.

                                       __________________________________

                                               (подпись заявителя)

______________________________

         (должность,

______________________________                       ____________________

  Ф.И.О. должностного лица,                               (подпись)

    принявшего заявление)