Приложение 5. Форма акта о завершении земляных работ и выполненном благоустройстве

Приложение 5
к технологической схеме
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на
осуществление земляных работ"

  Форма акта о завершении земляных работ и выполненном благоустройстве

                              АКТ

    о завершении земляных работ и выполненном благоустройстве *(1)

_________________________________________________________________________

           (организация, предприятие/ФИО, производитель работ)

адрес: __________________________________________________________________

Земляные работы производились по адресу:_________________________________

Разрешение на производство земляных работ от "__" ________________N _____

Комиссия в составе:

Представителя организации, производившей земляные работы (подрядчик): ___

_________________________________________________________________________

                          (Ф.И.О., должность)

Представителя организации, выполнившей благоустройство: _________________

_________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О., должность)

Представителя управляющей    организации   или   жилищно-эксплуатационной

организации: ____________________________________________________________

                                 (Ф.И.О., должность)

произвела  освидетельствование   территории,  на  которой   производились

земляные и благоустроительные работы на "____" ______________ 20____ года

и составила настоящий акт на предмет выполнения благоустроительных  работ

в полном объеме.

Представитель организации, производившей земляные работы (подрядчик):

                                          _______________________________

                                                     (подпись)

Представителя организации, выполнившей благоустройство:

                                          _______________________________

                                                     (подпись)

Представителя управляющей организации или жилищно-эксплуатационной

организации:                              _______________________________

                                                     (подпись)

     Приложение:

     - Материалы фотофиксации выполненных работ;

     -    Документ,   подтверждающий  уведомление  организаций,  интересы

которых  были  затронуты  при  проведении  работ  (для  обращений с целью

продления разрешения на осуществление земляных работ).

_____________________________

     *(1)  На  акте проставляется отметка о согласовании с организациями,

интересы  которых были затронуты при проведении работ (службы, отвечающие

за    эксплуатацию  инженерных  коммуникаций,  правообладатели  земельных

участков,  на  которых  проводились  работы)  либо  к акту прикладывается

документ,  подтверждающий  соответствующее  согласование  (за исключением

обращений с целью продления разрешения на осуществление земляных работ).