Приложение 6. Форма разрешения на осуществление земляных работ

Приложение 6
к технологической схеме
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на
осуществление земляных работ"

            Форма разрешения на осуществление земляных работ

                             РАЗРЕШЕНИЕ

N                                                     Дата

_________________________________________________________________________

                 (наименование уполномоченного органа)

Наименование заявителя (заказчика): _____________________________________

Адрес производства земляных работ: ______________________________________

Наименование работ: _____________________________________________________

Вид и объем вскрываемого покрытия (вид/объем в м3 или м2):

_________________________________________________________________________

Период производства земляных работ: с _________________ по ______________

Наименование подрядной организации, осуществляющей земляные работы:

_________________________________________________________________________

Сведения о должностных лицах, ответственных за    производство   земляных

работ:

_________________________________________________________________________

Наименование подрядной организации, выполняющей работы по  восстановлению

благоустройства: ________________________________________________________

Отметка о продлении

Особые отметки

Сведения о сертификате электронной подписи ______________________________

                                                 (Ф.И.О. должность

                                            уполномоченного сотрудника)