Приложение 4. Форма заявления на закрытие разрешения на осуществление земляных работ

Приложение 4
к технологической схеме
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на
осуществление земляных работ"

                   Форма заявления на закрытие

            разрешения на осуществление земляных работ

                          кому: _________________________________________

                              (уполномоченный на выдачу разрешения орган)

                          от кого: ______________________________________

                                       (для физического лица - Ф.И.О.,

                                             паспортные данные,

                          _______________________________________________

                               почтовый адрес, телефон, факс, адрес

                             электронной почты; для юридического лица

                          _______________________________________________

                             наименование организации, ИНН, юридический

                                    и почтовый адреса, Ф.И.О.

                          _______________________________________________

                               руководителя, телефон, факс, адрес

                               электронной почты, Интернет-сайт.

                          _______________________________________________

                            Заявление

Прошу закрыть разрешение на осуществление земляных работ

N _______________ от "___" ____________ 20__ г.

наименование объекта ____________________________________________________

                                 (указать наименование объекта)

Адрес (местоположение) объекта __________________________________________

_________________________________________________________________________

При этом прилагаю следующие документы:___________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование документа, количество экземпляров, количество листов)

     Результат  предоставления  муниципальной услуги прошу (в нужном окне

поставить V):

	вручить в форме документа на бумажном носителе Уполномоченном органе
	вручить в форме документа на бумажном носителе в МФЦ
	направить в личный кабинет в форме электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи
	направить по почте в форме документа на бумажном носителе

_________________________ ___________________ ___________________________

       (должность)              (подпись)              (Ф.И.О.)

"___" _________ 20__ г.

МП (при наличии печати)