Приложение 1. Форма заявления на выдачу разрешения на осуществление земляных работ

Приложение 1
к технологической схеме
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на
осуществление земляных работ"

  Форма заявления на выдачу разрешения на осуществление земляных работ

                          кому: _________________________________________

                              (уполномоченный на выдачу разрешения орган)

                          от кого: ______________________________________

                                       (для физического лица - Ф.И.О.,

                                             паспортные данные,

                          _______________________________________________

                               почтовый адрес, телефон, факс, адрес

                             электронной почты; для юридического лица

                          _______________________________________________

                             наименование организации, ИНН, юридический

                                    и почтовый адреса, Ф.И.О.

                          _______________________________________________

                               руководителя, телефон, факс, адрес

                               электронной почты, Интернет-сайт.

                          _______________________________________________

                            Заявление

Прошу выдать разрешение на осуществление земляных работ на объекте:

_________________________________________________________________________

Заказчик работ __________________________________________________________

                     (наименование организации заказчика или Ф.И.О.

                                      физического лица)

для _____________________________________________________________________

                           (виды выполняемых работ)

_________________________________________________________________________

Работы будут выполнены в срок с "___" _____20 ___г. по "___" _____20___г.

Ответственным за производство работ является_____________________________

_________________________________________________________________________

                (должность, фамилия, имя, отчество, телефон)

Одновременно ставлю Вас в известность, что:

1. Производитель работ __________________________________________________

                                     (наименование организации)

имеет свидетельство о допуске к работам по строительству,  реконструкции,

капитальному ремонту объектов капитального       строительства,   которые

оказывают влияние на безопасность объектов капитального строительства

_________________________________________________________________________

          (номер СРО, в случае выполнения работ, оказывающих

      влияние на безопасность объектов капитального строительства)

2. Работы по прокладке   внеплощадочных    инженерных   сетей по  объекту

строительства (реконструкции) осуществляются на основании разрешения   на

строительство:

N ___________________________________________ от ________________________

   (указывается в случае, когда разрешение оформляется на выполнение

          работ по прокладке внеплощадочных инженерных сетей

               по объекту строительства (реконструкции)

При этом прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

  (наименование документа, количество экземпляров, количество листов)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Результат  предоставления  муниципальной услуги прошу (в нужном окне

поставить V):

	вручить в форме документа на бумажном носителе Уполномоченном органе
	вручить в форме документа на бумажном носителе в МФЦ
	направить в личный кабинет в форме электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи
	направить по почте в форме документа на бумажном носителе

_____________________ _________________ _________________________________

     (должность)          (подпись)                   (Ф.И.О.)

"___" _________ 20__ г.

МП (при наличии печати)