Приложение N 5. Паспорт информационной конструкции

Приложение N 5
к Правилам

                             Паспорт настенной информационной конструкции

_________________________________________________________________________

                        Муниципальное образование

                    Всеволожский муниципальный район

                          Ленинградской области

_________________________________________________________________________

                                 Паспорт

                       информационной конструкции

                         Паспорт зарегистрирован

     N______________ от "____" ________________________20    года

     Сведения о владельце информационной конструкции:

Наименование:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ИНН / КПП _______________________________________________________________

Адрес:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Контактные данные:

_________________________________________________

       (ФИО и телефон ответственного лица)

Контактные данные доверенного лица

_________________________________________________________________________

                             (ФИО и телефон)

                   Архитектурно-планировочное решение

Согласовано: "___" _________20__

Управление архитектуры и                Отметка о соответствии требований

градостроительства                      Правил

муниципального образования

_________________________________       _________________________________

МП                                      МП

_________________________________       _________________________________

            Ф.И.О.                                   Ф.И.О.

Любые изменения возможны только при повторном согласовании

 Карта-схема размещения здания с привязкой информационной конструкции к

                               его фасаду

Фото места установки информационной   Муниципальное образование

конструкции:                          Всеволожский муниципальный район ЛО

                                      Населенный пункт

                                      ___________________________________

                                      Улица

                                      ___________________________________

                                      Автодорога

                                      ___________________________________

                                      км ____+____ м Сторона дороги______

                                      Место установки ___________________

                                      Вид информационной конструкции

                                      ___________________________________

                                      Размер полезной поверхности _______

                                      Кол-во поверхностей _______________

                                      Общая площадь______________________

                                      Номер концепции (при наличии)

Эскиз (проект) информационной  конструкции  с указанием размеров полезной

поверхности информационной конструкции.

Схема крепления информационной конструкции (в боковом разрезе)

А (м) = _________ Расстояние от нижнего края полезной поверхности объекта

до асфальта

            Обзорное фотография фасада здания или сооружения

Паспорт изготавливается в 2-х  экземплярах, на  бумаге формата А3, печать

цветная, вклейки и исправления не допускаются