Приложение N 6. Акт использования резерва медицинских ресурсов для ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций на территории Республики Коми

ПРИЛОЖЕНИЕ N 6
к Положению о резерве медицинских
ресурсов для ликвидации
медико-санитарных последствий
чрезвычайных ситуаций на территории
Республики Коми

АКТ
использования резерва медицинских ресурсов для ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций на территории Республики Коми

     1. Дата и время начала использования  резерва  медицинских  ресурсов

для  ликвидации  медико-санитарных  последствий  чрезвычайных   ситуаций:

"___" часов "____" минут "___" ________________ 20__ г.

     2. Ф.И.О. и должность лица, вскрывшего резерв: _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Ф.И.О. и должность  лица,  отдавшего  распоряжение,  на  вскрытие

резерва: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Характер ЧС (описать кратко):____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5. Количество пострадавших (пораженных) в ЧС:

     Всего: ___________ чел., из них детей: ________;

     в том числе:

     в тяжелом состоянии: _________ чел., из них детей: ________;

     в состоянии средней тяжести: ____ чел., из них детей: ________;

     в удовлетворительном состоянии: _____ чел., из них детей: ________.

     6. Наименование, количество и стоимость израсходованных материалов:

N п/п	Наименование	Количество	Стоимость за 1 ед.	Общая стоимость
	Итого:

Примечание.

1. Акт заполняется в 3 экземплярах и заверяется подписью руководителя медицинской организации.

первый экземпляр акта направляется в бухгалтерию медицинской организации, являющегося хранителем резерва;

второй экземпляр - в ГБУ РК "Территориальный центр медицины катастроф Республики Коми";

третий экземпляр - в Министерство здравоохранения Республики Коми.

2. К каждому экземпляру Акта прилагается список пострадавших (пораженных) с указанием Ф.И.О., даты рождения, домашнего адреса и диагноза.

Подпись руководителя медицинской организации

Печать