Приложение N 6. Заявление о зачислении в государственную либо муниципальную образовательную организацию субъекта Российской Федерации, реализующую программу общего образования

Приложение N 6
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

                            Форма заявления

    о зачислении в государственную либо муниципальную образовательную

         организацию субъекта Российской Федерации, реализующую

                      программу общего образования

Руководителю ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (наименование образовательной организации)

от ______________________________________________________________________

                              (ФИО заявителя)

Адрес регистрации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес проживания:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (документ, удостоверяющий личность заявителя (N, серия, дата выдачи,

                                кем выдан))

Контактный телефон: ____________________

Электронная почта: _____________________

                              Заявление

   о зачислении в государственную либо муниципальную образовательную

 организацию субъекта Российской Федерации, реализующую программу общего

                             образования

Прошу принять моего ребенка (сына, дочь)/меня ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

_________________________________________________________________________

   (свидетельство о рождении ребенка (N, серия, дата выдачи, кем выдан,

    номер актовой записи) или паспорт (N, серия, дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

                          (адрес регистрации)

_________________________________________________________________________

                           (адрес проживания)

в _____ класс __________ учебного года

Сведения о втором родителе:

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

                            (адрес регистрации)

_________________________________________________________________________

                            (адрес проживания)

_________________________________________________________________________

                            (контактный телефон)

_________________________________________________________________________

                            (электронная почта)

Сведения о праве внеочередного или первоочередного приема  на  обучение в

общеобразовательные организации: ________________________________________

                       (в случае подачи заявления о зачислении в 1 класс;

                                    при наличии указывается категория)

Сведения   о   праве   преимущественного   приема   на    обучение      в

общеобразовательные организации:

_________________________________________________________________________

    (в случае подачи заявления о зачислении в 1 класс; при наличии

                          указывается категория)

Сведения   о   потребности   в   обучении   по   адаптированной  основной

общеобразовательной программе:

_________________________________________________________________________

      (в случае наличия указывается вид адаптированной программы)

Язык образования: _______________________________________________________

                 (в случае получения образования на родном языке из числа

            языков народов Российской Федерации или на иностранном языке)

Родной язык из числа языков народов Российской Федерации: _______________

  (в случае реализации права на изучение родного языка из числа языков

  народов Российской Федерации, в том числе русского языка как родного

                                 языка)

Государственный язык республики Российской Федерации: ___________________

  (в случае предоставления общеобразовательной организацией возможности

   изучения государственного языка республики Российской Федерации)

     С уставом, сведениями о дате предоставления и регистрационном номере

лицензии на осуществление образовательной деятельности, со свидетельством

о государственной аккредитации, с образовательными программами и  другими

документами,    регламентирующими     организацию     и     осуществление

образовательной   деятельности,   права   и    обязанности    обучающихся

общеобразовательной организации ознакомлен(а).

Решение прошу направить:

  на  бумажном  носителе  в  виде распечатанного экземпляра электронного

документа по почте;

 на  бумажном  носителе  в  виде  распечатанного экземпляра электронного

документа в МФЦ;

 на  бумажном  носителе  в  виде  распечатанного экземпляра электронного

документа при личном обращении в Организацию;

 в электронной форме (документ на бумажном носителе,  преобразованный  в

электронную форму путем сканирования или фотографирования с  обеспечением

машиночитаемого  распознавания  его  реквизитов)  посредством электронной

почты.

Дата: _________________________         Подпись _________________________

     Согласен  на  обработку  персональных  данных и  персональных данных

ребенка в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Дата: _________________________         Подпись _________________________