Приложение N 2. Алгоритм проведения химиопрофилактики перинатальной передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку в акушерском стационаре (в период родов и новорожденному)

Приложение N 2
к приказу министерства здравоохранения
Саратовской области
от 09 июня 2023 года N 71-п

Алгоритм проведения химиопрофилактики перинатальной передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку в акушерском стационаре (в период родов и новорожденному)

1. Акушер-гинеколог акушерского стационара выполняет:

Обследование беременных экспресс-методом на антитела к ВИЧ в акушерском стационаре проводится: у женщин без медицинской документации (обменной карты), у необследованных на ВИЧ-инфекцию женщин в период беременности, при отсутствии результата исследования на ВИЧ в 3 триместре беременности, а также при наличии высокого риска заражения ВИЧ (употребление психоактивных веществ, незащищенные половые контакты с партнером, парентеральным потребителем психоактивных веществ, незащищенные половые контакты с ВИЧ-инфицированным партнером) независимо от количества исследований во время беременности.

Экспресс-тестирование проводится при получении информированного добровольного согласия женщины с обязательным дотестовым и послетестовым консультированием.

Каждое исследование на ВИЧ с применением экспресс-тестов сопровождается обязательным параллельным исследованием на ВИЧ стандартными методами ИФА, ИБ.

Рекомендуется исключить грудное вскармливание до получения результатов исследования на ВИЧ стандартными методами.

Контроль за продолжением роженицей антиретровирусной терапии во время беременности.

Принимает решение о способе родоразрешения в соответствии с конкретной акушерской ситуацией, и в соответствии с рекомендациями акушер-гинеколога ГУЗ "Центр-СПИД".

Проведение химиопрофилактики роженице осуществляет врач акушер-гинеколог, ведущий роды, по рекомендациям акушер-гинеколога ГУЗ "Центр-СПИД" и конкретной ситуации (план ведения родов).

Для обеспечения профилактики передачи ВИЧ от матери к ребенку в акушерском стационаре постоянно должен иметься необходимый запас антиретровирусных препаратов.

Перед началом профилактических мероприятий роженица подписывает добровольное информированное согласие.

Во время родов для химиопрофилактики использовать Зидовудин в форме раствора для внутривенного введения с момента начала родовой деятельности в дозе 0,2 мл на кг веса в течение первого часа родов и далее по 0,1 мл/кг в час до момента пересечения пуповины.

Родоразрешение через естественные родовые пути рекомендуется женщинам, получавшим антиретровирусную терапию во время беременности, если вирусная нагрузка ВИЧ менее 1000 копий/мл.

Во время ведения родов у женщины с ВИЧ-инфекцией при живом плоде необходимо принять меры по исключению проведения процедур, повышающих риск инфицирования плода: родовозбуждение; родостимуляцию; перинео (эпизио) томия; амниотомия; наложение акушерских щипцов; вакуум-экстракция плода. Выполнение данных манипуляций производится только по жизненным показаниям.

Не превышать продолжительность безводного периода более 4 часов.

Проведение плановой операции кесарева сечения у ВИЧ-инфицированных женщин при следующих условиях:

уровень вирусной нагрузки выше 1000 копий/мл в анализе перед родами;

отсутствие результатов определения вирусной нагрузки перед родами;

отсутствие антиретровирусной терапии в период беременности.

Оперативное родоразрешение ВИЧ-инфицированным беременным в плановом порядке проводится в 38 недель беременности.

При проведении операции кесарева сечения внутривенное введение раствора Зидовудина назначается за 4 часа до начала операции в тех же дозах, что и при естественном родоразрешении и прекращается в момент пересечения пуповины.

Для предотвращения заражения детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, не следует прикладывать их к груди, а сразу после рождения переводить на исключительно искусственное вскармливание.

ВИЧ-инфицированным матерям необходимо подавить лактацию.

Продолжение приема ранее назначенной схемы антиретровирусной терапии после родов у ВИЧ-инфицированных женщин. Решение вопроса о коррекции или изменении схемы АРВТ принимает врачебная комиссия ГУЗ "Центр-СПИД".

Предоставление в ГУЗ "Центр-СПИД" извещения о родах у ВИЧ-инфицированных женщин и о ребенке, родившемся от ВИЧ-инфицированной матери, в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 16.09.2003 N 442 "Об утверждении учетных форм для регистрации детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями" в течение 10 дней с момента рождения ребенка.

2. Врач-неонатолог (педиатр) акушерского стационара выполняет:

Химиопрофилактика ВИЧ-инфекции ребенку, родившемуся от ВИЧ-инфицированной женщины, должна быть назначена независимо от того, проводилась или нет химиопрофилактика матери во время беременности и родов.

Проведение химиопрофилактики новорожденному осуществляет врач-неонатолог, педиатр согласно рекомендациям, указанным в решении врачебной комиссии ГУЗ "Центр-СПИД".

Врач-неонатолог телефонограммой или в письменном виде в кратчайшие сроки информирует педиатра ГУЗ "Центр-СПИД" о новорожденном, родившемся от ВИЧ-инфицированной матери, и начатой ему химиопрофилактики ВИЧ-инфекции.

Химиопрофилактика новорожденному должна быть начата в пределах первых 4-6 часов жизни и не позднее 72 часов (3 суток) жизни при отсутствии вскармливания материнским молоком.

При прикладывании ребенка к груди ВИЧ-инфицированной матери или кормлении сцеженным молоком, вне зависимости от продолжительности вскармливания, следует немедленно прекратить прием материнского молока и начать ребенку химиопрофилактику ВИЧ-инфекции.

3. Схема химиопрофилактики ВИЧ-инфекции новорожденному назначается решением врачебной комиссии ГУЗ "Центр-СПИД". Подбор схемы химиопрофилактики ребенку определяется степенью риска передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку (Клинические рекомендации "ВИЧ-инфекция у детей" 2020 года).

При низком риске передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку химиопрофилактику новорожденному следует проводить препаратом Зидовудин (Ретровир), раствор для перорального применения 200 мл, курсом 4 недели по схеме:

4. Примерное дозирование Зидовудин (р-р) для проведения химиопрофилактики в течение 4 недель

Гестационный возраст ребенка, недели	Разовая доза		Число приемов в сутки
	Пероральный раствор, мг/кг	Раствор для внутривенного введения, мг/кг
>35	4 (0,4 мл/кг)	3	2
30-35	Первые 2 недели жизни
	2 (0,2 мл/кг)	1,5	2
	Старше 2 недель
	3 (0,3 мл/кг)	2,3	2
<30	Первые 4 недели жизни
	2 (0,2 мл/кг)	1,5	2
	Старше 4 недель
	3 (0,3 мл/кг)	2,3	2

5. При высоком риске передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку химиопрофилактику новорожденному следует проводить 3 препаратами: Зидовудин, Ламивудин, Невирапин.

Курс Невирапин (Вирамун), суспензия для перорального применения 240 мл составляет 14 дней при ежедневном приеме 1 раз в сутки.

Курс Зидовудин (Ретровир), раствор для перорального применения 200 мл, и Ламивудин (Эпивир, Амивирен), раствор для перорального применения 240 мл, составляет 4 недели с ежедневным приемом каждого препарата 2 раза в сутки.

6. Примерное дозирование Зидовудина для проведения химиопрофилактики в течение 4 недель

Гестационный возраст ребенка, недели	Разовая доза		Число приемов в сутки
	Пероральный раствор, мг/кг	Раствор для внутривенного введения, мг/кг
>35	4 (0,4 мл/кг)	3	2
30-35	Первые 2 недели жизни
	2 (0,2 мл/кг)	1,5	2
	Старше 2 недель
	3 (0,3 мл/кг)	2,3	2
<30	Первые 4 недели жизни
	2 (0,2 мл/кг)	1,5	2
	Старше 4 недель
	3 (0,3 мл/кг)	2,3	2

7. Примерное дозирование Ламивудина, Невирапина у детей для проведения профилактического курса

Возраст ребенка	Масса ребенка при рождении, кг	Доза разовая	Доза суточная
Ламивудин, раствор для приема внутрь, 10 мг/мл
<4 недель	Независимо	2 мг/кг (0,2 мл/кг)	4 мг/кг (0,4 мл/кг)
Невирапин суспензия для перорального применения, 10 мг/мл
С рождения в течение 2 недель	< 2, 0	2 мг/кг (0,2 мл/кг)	2 мг/кг (0,2 мл/кг)
	2,0-2,499	10 мг (1,0 мл)	10 мг (1,0 мл)
	>2,5	15 мг (1,5 мл)	15 мг (1,5 мл)

8. При отсутствии протокола врачебной комиссии ГУЗ "Центр-СПИД" о рекомендованной схеме химиопрофилактики передачи ВИЧ от матери ребенку врачу-неонатологу необходимо начать проведение химиопрофилактики новорожденному антиретровирусными препаратами (зидовудин, ламивудин, невирапин), имеющимися в наличии, в течение первых 4-6 часов жизни, а также в кратчайшие сроки связаться с педиатром ГУЗ "Центр-СПИД" для получения протокола врачебной комиссии ГУЗ "Центр-СПИД".

9. Химиопрофилактику новорожденным необходимо проводить под контролем клинического состояния ребенка, общего анализа крови, биохимических показателей с занесением в историю новорожденного информации о приеме антиретровирусных препаратов (препарат, доза, часы приема).

При клинических противопоказаниях у новорожденного к приему химиопрофилактики ВИЧ-инфекции врач-неонатолог в кратчайшие сроки информирует педиатра ГУЗ "Центр-СПИД" предоставлением выписки из истории развития новорожденного для определения дальнейшей тактики ведения новорожденного.

Врач-неонатолог осуществляет забор крови из вены у новорожденного сразу после рождения для тестирования на ВИЧ-инфекцию методом иммуноферментного анализа (ИФА) на АТ к ВИЧ (код 124).

С целью раннего выявления, проводить забор крови в первые 48 часов жизни на качественную ПЦР ДНК-ВИЧ (забор пуповинной крови недопустим) для последующей доставки образца крови в лабораторию ГУЗ "Центр-СПИД" у всех детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей, а у новорожденных из группы высокого риска передачи ВИЧ-инфекции врач-неонатолог осуществляет повторный забор крови возрасте 2 недель жизни на качественную ПЦР ДНК ВИЧ с последующей доставкой образца крови в лабораторию ГУЗ "Центр-СПИД".

10. Врач-неонатолог осуществляет перевод ребенка в детский стационар (при необходимости) с обязательным информированием педиатра ГУЗ "Центр-СПИД".

11. Выписка новорожденных из акушерского стационара рекомендуется у ребенка, имеющего высокий риск передачи ВИЧ-инфекции, по завершении курса химиопрофилактики Невирапином (после 14 дней жизни) и при проведении 2х-кратного лабораторного исследования методом качественной ПЦР ДНК ВИЧ в первые 48 часов жизни и в возрасте 2-х недель. При выписке новорожденного выдать антиретровирусные препараты для завершения курса химиопрофилактики с указанием препарата, дозы, часов приема и даты завершения химиопрофилактического курса.

Врач-неонатолог осуществляет консультирование матери (а при отказе от ребенка - ответственного медицинского работника дома ребенка или стационара, куда переводится ребенок) о необходимости отказа от грудного вскармливания ребенка, о режиме и длительности приема ребенком антиретровирусных препаратов после выписки из акушерского стационара. При выписке даются рекомендации по вскармливанию ребенка, обязательному обследованию ребенка на ВИЧ-инфекцию в 1,5-2 месяца жизни методом ПЦР-диагностики согласно плану диспансерного наблюдения по перинатальному контакту по ВИЧ-инфекции (Z20.6).

Врач-неонатолог осуществляет заполнение и направление в течение первых 10 дней после родов в ГУЗ "Центр-СПИД" учетной формы N 309/у "Извещение о новорожденном, рожденном ВИЧ-инфицированной матерью", выписки на ребенка, в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 16 сентября 2003 года N 442 "Об утверждении учетных форм для регистрации детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями".