Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению
администрации города Липецка
от 07.06.2023

"Приложение N 5
к постановлению
администрации города Липецка
от 31.12.2019 N 2632

Начальнику отдела охраны
окружающей среды
администрации города Липецка
Т.В. Протасовой

Заявка о включении в реестр сведений о месте (площадке) накопления твердых коммунальных отходов на территории города Липецка

Прошу Вас включить сведения о месте (площадке) накопления твердых коммунальных отходов в реестр мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов на территории города Липецка:

1. Данные о собственнике места (площадки) накопления ТКО

Полное наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или физического лица
Для юридического лица юридический и фактический адрес Для индивидуального предпринимателя и физического лица регистрация по месту жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта		-
Основной государственный регистрационный номер в Едином государственном реестре юридических лиц (Основной государственный регистрационный номер в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей)
Контактные данные	номер телефона
	адрес электронной почты

2. Данные о нахождении места (площадки) накопления ТКО

Адрес расположения места (площадки) накопления ТКО
Кадастровый номер земельного участка (при наличии)
Географические координаты

3. Данные о собственнике (ах) земельного участка, на котором планируется создание места (площадки) накопления ТКО

Данные о собственнике(ах) земельного участка (для юридического лица - наименование, фактический адрес, основной государственный регистрационный номер в Едином государственном реестре юридических лиц, номер телефона, эл. почта; для индивидуального предпринимателя - Ф.И.О., адрес регистрации по месту жительства, основной государственный регистрационный номер в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей, номер телефона, эл. почта; для физического лица - Ф.И.О., серия, номер и дата выдачи паспорта, адрес регистрации по месту жительства, номер телефона, эл. почта)

Данные о документе, дающем право на использование земельного участка

-

4. Данные о технических характеристиках места (площадки) накопления ТКО

Назначение площадки (для ТКО/для КГО/для ТКО и КТО)
Площадь, кв. м
Тип покрытия
Тип ограждения
Расстояние от площадки до ближайшего объекта(ов)  1
Объект (жилое здание/детская игровая площадка/спортивная площадка или др.)
Расстояние, м
Размещенные и планируемые к размещению мусоросборники  2
Контейнеры:
- материал (пластик/металл)
- количество, ед.
- объем куб. м
Бункеры:
- материал (пластик/металл)
- количество, ед.
- объем куб. м

5. Данные об источниках образования ТКО, для которых создано место (площадка) накопления ТКО

Объект(ы) капитального строительства с указанием адреса

Заявитель подтверждает подлинность и достоверность представленных сведений и документов.

Приложение:

Договор с правообладателем земельного участка/разрешение на использование земельного участка (территории) ³.

Правоустанавливающие документы на земельный участок, права на которые не зарегистрированы.

Схема размещения места (площадки) накопления ТКО.

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

------------------------------

* В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю письменное согласие отделу охраны окружающей среды администрации города Липецка на обработку моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, адрес места жительства, контактные телефоны, реквизиты документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе; фамилию, имя, отчество, адрес представителя субъекта персональных данных, реквизиты документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия этого представителя (при получении согласия от представителя субъекта персональных данных).

Разрешаю отделу охраны окружающей среды администрации города Липецка запрашивать у третьих лиц дополнительные сведения, которые могут потребоваться для предоставления решения о согласовании создания (или отказе в согласовании создания) места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов на территории города Липецка, а также запрашивать недостающие документы и использовать данную информацию при решении вопроса о предоставлении данного решения.

Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

* Указанное согласие на обработку персональных данных распространяется на физические лица.

------------------------------

Заявитель ____________________________________ "__" ________________ 20 __г.

------------------------------

1 При наличии нескольких источников накопления ТКО необходимое количество строк дополнить, информацию указать для каждого объекта

2 При установке на площадке контейнеров и бункеров разного типа необходимое количество строк дополнить, информацию указать для каждого типа контейнеров и бункеров

3 Предоставляется в случае, если место (площадка) накопления твердых коммунальных отходов планируется к созданию на земельном участке, имеющем иного правообладателя".

------------------------------