Приложение 1. Бланк заявления о выдаче разрешения

Приложение 1
к Регламенту

                                                        (бланк заявления)

N				В Департамент градостроительства и землепользования Администрации города Тобольска
1.				Заявитель		Для физических лиц: Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения Для юридических лиц: Полное наименование юридического лица	Для физических лиц: Документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи, код подразделения) Для юридических лиц: ОГРН		Контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)
					физическое лицо (гражданин)
					юридическое лицо
					Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)
2.				Прошу заключить соглашение об установлении сервитута:
					в отношении части земельного участка
					в отношении всего земельного участка
				Цель действия сервитута
				Предполагаемый срок действия сервитута
3.				Документы, прилагаемые к заявлению в обязательном порядке:
				Схема границ сервитута на кадастровом плане территории (если заявление о заключении соглашения об установлении сервитута предусматривает установление сервитута в отношении всего земельного участка, приложение схемы границ сервитута на кадастровом плане территории к указанному заявлению - не требуется)
4.		К заявлению прилагаются по желанию заявителя:
		выписка из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей (для заявителей - индивидуальных предпринимателей)
		выписка из Единого государственного реестра юридических лиц (для заявителей - юридических лиц)
		выписка из Единого государственного реестра недвижимости о правах на земельный участок
5.	Способ получения результата муниципальной услуги:
			в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении в МФЦ;
			в виде бумажного документа, который направляется заявителю посредством почтового отправления;
			на Портале услуг Тюменской области в форме электронного документа (указывается только в случае подачи заявления в электронной форме посредством Портала услуг Тюменской области: http://uslugi.admtyumen.ru)
			в виде электронного документа, который направляется заявителю посредством электронной почты.
6.	Подпись заявителя (представителя заявителя):							Дата:
	________ __________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)							" _____ " ___________ _____ г.
7.	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:							Дата:
	________ __________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)							" _____ " ___________ _____ г.