Приложение 4

Приложение 4
к постановлению
Правительства области
от 13.06.2023 N 685

"Приложение 2
к Порядку

                                                                  Образец

                               В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                               от _______________________________________

                              (фамилия, имя, отчество, паспортные данные)

                               __________________________________________

                                 (реквизиты документа, подтверждающего

                               __________________________________________

                                   полномочия представителя заявителя)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

          о назначении единовременного пособия малоимущим

             семьям на детей, идущих в первый класс

Прошу назначить ________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество доверителя,

________________________________________________________________________,

     его статус по отношению к ребенку (родитель, усыновитель, опекун,

                          приемный родитель)

 родившейся(муся) ______________________________________________________,

                             (день, месяц и год рождения)

проживающей(ему) по адресу: ____________________________________________,

                            (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

                                             (указываются на основании

                                                      записи в

_________________________________________________________________________

  паспорте доверителя или в ином документе, подтверждающем регистрацию

                       по месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: _____________________

                                                      (указываются на

                                                           основании

_________________________________________________________________________

  документа, подтверждающего регистрацию (учет) по месту пребывания)

телефон: _______________________________________________________________,

единовременное пособие малоимущим семьям на детей, идущих в первый класс:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год, число и месяц рождения
1.
2.

1. Сообщаю, что общий доход семьи,  состоящей из _____ человек,  за шесть

месяцев, предшествующих месяцу подачи настоящего заявления, составил:

____________________________________________________________________ руб.

Месяц, год	Сведения о доходах семьи (руб.)
	подтверждены документально	без представления документов

Прошу исключить из общей суммы дохода семьи алименты в сумме ____________

___________________________________________________________________ руб.,

удерживаемые по _________________________________________________________

               (основание для удержания алиментов, фамилия, имя, отчество

________________________________________________________________________.

            лица, в пользу которого производятся удержания)

     2.   Для  направления  межведомственных  запросов  о  предоставлении

сведений,  необходимых  для  назначения  единовременного пособия, сообщаю

следующие данные:

Перечень данных	Данные
Если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включаются пенсии, компенсации
СНИЛС, Ф.И.О. членов семьи, наименование органа, назначившего пенсию, компенсацию
Если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включается доход индивидуального предпринимателя
ИНН и Ф.И.О. физического лица (индивидуального предпринимателя)
если за период шесть месяцев, предшествующих месяцу обращения, заявителю или члену его семьи Фондом социального страхования Российской Федерации выплачивалось:	указать наименование регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации или территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации, осуществившего выплату
пособие по временной нетрудоспособности
пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием
пособие по беременности и родам, единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности
ежемесячное пособие по уходу за ребенком
ежемесячное пособие в связи с рождением и воспитанием ребенка
Если за период шесть месяцев, предшествующих месяцу обращения, заявитель или член его семьи проходил военную службу по призыву
Ф.И.О. члена семьи заявителя, призванного на военную службу
Место призыва
Дата призыва
Номер воинской части или ее наименование
Если не представлены копия свидетельства о рождении ребенка (детей)
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения ребенка
Место рождения
Место регистрации рождения
Если заявителем не представлен акт органа опеки и попечительства об установлении над ребенком опеки (в случае, если за пособием обращается опекун ребенка)
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения ребенка
Дата установления опеки
Если не представлены сведения о супруге
Ф.И.О. супруга (супруги) доверителя
Дата рождения супруга (супруги) доверителя
СНИЛС супруга (супруги) доверителя
Реквизиты документа удостоверяющего личность супруга (супруги) доверителя
Место регистрации брака
Ф.И.О. супруга, с которым расторгнут брак
Место регистрации расторжения брака
В случае несоответствия фамилии, имени, отчества заявителя и (или) ребенка (детей) в представленных документах
Предыдущие персональные данные:
Ф.И.О.
Место изменения (перемены)
Дата изменения (перемены)
Документ, подтверждающий (изменения) перемену

3.  Сделайте   отметку  в   соответствующем   квадрате,  если   одно  или

несколько  из следующих утверждений о Вас или членах Вашей семьи является

верным  в  период,  за  который  рассчитывается среднедушевой доход семьи

заявителя:

      Доверитель  или    члены    его  семьи  являлись  военнослужащими,

сотрудниками    учреждений   и  органов  уголовно-исполнительной  системы

Российской  Федерации,  органов  федеральной службы безопасности, органов

государственной  охраны,  органов  внутренних  дел Российской Федерации и

других    органов,   в  которых  законодательством  Российской  Федерации

предусмотрено  прохождение  федеральной государственной службы, связанной

с    правоохранительной  деятельностью  (за  исключением  военнослужащих,

сотрудников  войск  национальной  гвардии  Российской  Федерации, органов

принудительного   исполнения  Российской  Федерации,  таможенных  органов

Российской    Федерации,    Главного    управления  специальных  программ

Президента Российской Федерации);

      Доверитель или члены его семьи получали пенсию, назначаемую лицам,

проходящим  (проходившим)  военную службу, службу в учреждениях и органах

уголовно-исполнительной    системы    Российской    Федерации,    органах

федеральной  службы безопасности, органах государственной охраны, органах

внутренних   дел  Российской  Федерации,  таможенных  органах  Российской

Федерации,  войсках  национальной  гвардии  Российской Федерации, органах

принудительного   исполнения  Российской  Федерации,  Главном  управлении

специальных программ Президента Российской Федерации;

      Доверитель или члены  его  семьи  получали ежемесячное пожизненное

содержание судей, вышедших в отставку;

      Доверитель или  члены его семьи получали стипендию и иные денежные

выплаты,    предусмотренные    законодательством   Российской  Федерации,

выплачиваемые   лицам,  обучающимся  в  профессиональных  образовательных

организациях  и  образовательных организациях высшего образования, лицам,

обучающимся    по    очной  форме  по  программам  подготовки  научных  и

научно-педагогических    кадров,    и    лицам,  обучающимся  в  духовных

образовательных  организациях,  а также компенсационные выплаты указанным

категориям  граждан  в  период  их  нахождения в академическом отпуске по

медицинским показаниям.

4. Прошу перечислить единовременное пособие в:

________________________________________________________________________.

  (наименование кредитной организации и номер счета или номер и адрес

                          почтового отделения

    (в случаях отсутствия в населенных пунктах кредитных организаций

             или наличия у заявителя инвалидности I группы))

"__" ____________ 20__ г.           _____________________________________

(дата подачи заявления)               (подпись представителя заявителя)

"__" ___________ 20__ г. N ________ _____________________________________

(дата и номер регистрации заявления)       (подпись специалиста)"