Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
Правительства области
от 13.06.2023 N 685

"Приложение 2
к Порядку

                                                                  Образец

                              В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                              от ________________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество,

                                              паспортные данные,

                              ___________________________________________

                                 реквизиты документа, подтверждающего

                                             полномочия

                              ___________________________________________

                                      представителя заявителя)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

                О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ПОСОБИЯ

                  НА РЕБЕНКА-ИНВАЛИДА, РЕБЕНКА,

                 ЯВЛЯЮЩЕГОСЯ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫМ

Прошу назначить ________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество доверителя,

_________________________________________________________________________

   его статус по отношению к ребенку (родитель, усыновитель, опекун,

                  попечитель, приемный родитель)

родившей(ему)ся ________________________________________________________,

                             (день, месяц и год рождения)

проживающей(ему) по адресу: ____________________________________________,

                             (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

                                                (указываются на основании

                                                         записи в

________________________________________________________________________,

  паспорте доверителя или в ином документе, подтверждающем регистрацию

                      по месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: _____________________

________________________________________________________________________,

 (указываются на основании документа, подтверждающего регистрацию (учет)

                     по месту пребывания)

СНИЛС __________________________________________________________________,

телефоны: раб. ___________________________, дом. _______________________,

ежемесячное    пособие   на   ребенка-инвалида,    ребенка,   являющегося

ВИЧ-инфицированным (нужное подчеркнуть):

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	День, месяц и год рождения	СНИЛС
1.
2.

по следующему основанию:

(основание назначения ежемесячного пособия отметить знаком "V")

1) является  одним из  родителей  (усыновителей,  опекунов,  попечителей,

приемных родителей) в малоимущей семье.

Сообщаю, что общий доход семьи, состоящей из __________ человек, за шесть

месяцев, предшествующих  месяцу  обращения  за  назначением  ежемесячного

пособия, составил _____________________________________ руб.

Месяц, год	Сведения о доходах семьи (руб.)
	подтверждены документально	без представления документов

Прошу исключить из общей суммы дохода семьи алименты в сумме ____________

___________________________________________________________________ руб.,

удерживаемые по _________________________________________________________

                     (основание для удержания алиментов, фамилия, имя,

                                     отчество лица,

_________________________________________________________________________

                в пользу которого производятся удержания)

     2)    является    одиноким    родителем    (усыновителем,  опекуном,

попечителем,    приемным    родителем),  воспитывающим  ребенка-инвалида,

ребенка, являющегося ВИЧ-инфицированным;

     3)    является    одним    из   родителей  (усыновителей,  опекунов,

попечителей,    приемных  родителей),  который  не  работает  в  связи  с

осуществлением    ухода    за  ребенком-инвалидом,  ребенком,  являющимся

ВИЧ-инфицированным.

     1.   Для  направления  межведомственных  запросов  о  предоставлении

сведений,   необходимых  для  назначения  ежемесячного  пособия,  сообщаю

следующие данные:

Перечень данных	Данные
Если не представлена копия свидетельства о рождении ребенка (детей)
Ф.И.О. ребенка
дата рождения ребенка
место рождения
место регистрации рождения
Если не представлены сведения о супруге доверителя
Ф.И.О. супруга (супруги) доверителя
дата рождения супруга (супруги) доверителя
СНИЛС супруга (супруги) доверителя
реквизиты документа удостоверяющего личность супруга (супруги) доверителя
место регистрации брака
Ф.И.О. супруга, с которым расторгнут брак
место регистрации расторжения брака
Если не представлена копия акта органа опеки и попечительства о назначении ребенку опекуна (попечителя) (в случае если за ежемесячным пособием обращается опекун (попечитель)
Ф.И.О. ребенка
дата рождения ребенка
дата установления опеки
орган опеки и попечительства, установивший опеку (попечительство)
Если не представлена копия свидетельства о смерти другого родителя (супруга, усыновителя, опекуна, попечителя, приемного родителя) (в случае если заявитель является одиноким родителем (усыновителем, опекуном, попечителем, приемным родителем)
сведения из свидетельства о смерти другого родителя (супруга, усыновителя, опекуна, попечителя):
Ф.И.О. умершего
дата рождения умершего
дата смерти
место регистрации смерти
Если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включаются пенсии, компенсации
СНИЛС, Ф.И.О. членов семьи, наименование органа, назначившего пенсию, компенсацию
Если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включается доход индивидуального предпринимателя
ИНН и Ф.И.О. физического лица (индивидуального предпринимателя)
Если за период шесть месяцев, предшествующих месяцу обращения, заявителю или члену его семьи Фондом социального страхования Российской Федерации или Фондом пенсионного и социального страхования Российской Федерации выплачивалось:	указать наименование регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации или территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации, осуществившего выплату
пособие по временной нетрудоспособности
пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием
пособие по беременности и родам, единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности
ежемесячное пособие по уходу за ребенком
ежемесячное пособие в связи с рождением и воспитанием ребенка
Если за период шесть месяцев, предшествующих месяцу обращения, заявитель или член его семьи проходил военную службу по призыву
Ф.И.О. члена семьи заявителя, призванного на военную службу
место призыва
дата призыва
номер воинской части или ее наименование
Для назначения ежемесячного пособия на детей, родители которых уклоняются от уплаты алиментов и проживают в иностранном государстве
субъект Российской Федерации, в котором проживал должник до выезда на постоянное место жительства за границу
Для назначения ежемесячного пособия на детей, родители которых уклоняются от уплаты алиментов и находятся в розыске органами внутренних дел
отдел органов внутренних дел, которым объявлен розыск должника
отдел судебных приставов, в который направлено для исполнения решение суда об удержании алиментов
Для назначения ежемесячного пособия на детей, родители которых уклоняются от уплаты алиментов и находятся в розыске отделом судебных приставов
отдел судебных приставов, которым объявлен розыск должника
Для назначения ежемесячного пособия на ребенка независимо от доходов семьи неработающему в связи с осуществлением ухода за ребенком-инвалидом, ребенком, являющимся ВИЧ-инфицированным, родителю (усыновителю, опекуну, попечителю, приемному родителю)
СНИЛС и Ф.И.О. родителя (усыновителя, опекуна, попечителя, приемного родителя), который через территориальные органы Пенсионного фонда Российской Федерации получает компенсацию неработающему трудоспособному лицу, осуществляющему уход за ребенком-инвалидом
В случае несоответствия фамилии, имени, отчества заявителя и (или) ребенка (детей) в представленных документах
предыдущие персональные данные:
Ф.И.О.
место изменения (перемены)
дата изменения (перемены)
документ, подтверждающий (изменения) перемену
Если не представлена копия справки федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающей факт установления инвалидности ребенку (в случае, если ребенок является инвалидом)
Ф.И.О. ребенка
дата рождения ребенка
наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы, установившего инвалидность
дата установления инвалидности
Если не представлена копия справки организации, входящей в государственную, или муниципальную систему здравоохранения, о наличии у ребенка ВИЧ-инфекции
Ф.И.О. ребенка
наименование и адрес организации, входящей в государственную или муниципальную систему здравоохранения, установившей наличие у ребенка ВИЧ-инфекции

2. Прошу перечислять ежемесячное пособие в ______________________________

________________________________________________________________________.

(наименование кредитной организации и реквизиты карты платежной системы

   "Мир" или номер и адрес почтового отделения (в случаях отсутствия

    в населенных пунктах кредитных организаций или наличия у заявителя

                         инвалидности I группы))

     3. Подтверждаю, что мне разъяснено:

     о  том,  что получателю ежемесячного пособия необходимо представлять

документы   (сведения),  подтверждающие  доходы  или  отсутствие  доходов

семьи,  и  о  том,  что  в случае непредставления указанных документов по

истечении  12  месяцев начиная с месяца их предыдущего представления в КУ

ВО    "Центр   социальных  выплат"  (многофункциональный  центр)  выплата

ежемесячного пособия ему будет прекращена ______________________________;

                                        (подпись представителя заявителя)

     об  обязанности  получателя извещать КУ ВО "Центр социальных выплат"

о  наступлении обстоятельства, влекущего прекращение выплаты ежемесячного

пособия,  об  изменении  сведений  в  документе,  удостоверяющем личность

получателя  (фамилии,  имени,  отчества,  номера,  серии  (при  наличии),

наименования  кредитной  организации  и  (или)  номера  счета или индекса

отделения    почтовой   связи,  указанных  в  заявлении,  -  в  срок,  не

превышающий  5 рабочих дней со дня наступления такого обстоятельства либо

со дня изменения указанных сведений.

"__" _______________ 20__ г.         ____________________________________

(дата подачи заявления)                (подпись представителя заявителя)

"__" _______________ 20__ г. N _____ ____________________________________

(дата и номер регистрации заявления)          (подпись специалиста)"