Приложение N 5. Форма заявления о выдаче разрешения на использование земель, земельного участка или части земельного участка, находящихся в государственной или муниципальной собственности

Приложение N 5
к Административному регламенту
по предоставлению
государственной
(муниципальной) услуги

             Форма заявления о предоставлении услуги

                                        кому:

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                           (наименование уполномоченного

                                                органа, осуществляющего

                                          выдачу разрешения на размещение

                                                       объекта)

                                         от кого:

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                       (полное наименование, ИНН, ОГРН

                                             юридического лица, ИП)

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                              (контактный телефон,

                                                электронная почта,

                                                  почтовый адрес)

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                              (фамилия, имя, отчество

                                        (последнее - при наличии), данные

                                     документа, удостоверяющего личность,

                                   контактный телефон, адрес электронной

                                       почты, адрес регистрации, адрес

                                            фактического проживания

                                              уполномоченного лица)

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        (данные представителя заявителя)

                                Заявление

     о выдаче разрешения на использование земель, земельного участка

       или части земельного участка, находящихся в государственной

                    или муниципальной собственности (7)

     В  соответствии  со  статьями  39.33  и  39.34  Земельного   кодекса

Российской Федерации (либо в соответствии  со  статьей  39.36  Земельного

кодекса  Российской  Федерации,  законом  субъекта  Российской  Федерации

от ______ N _______), прошу выдать разрешение на использование земельного

участка   (части   земельного   участка (8),     земель   государственной

неразграниченной собственности) с целью:

_________________________________________________________________________

                (цель использования земельного участка)

     на землях___________________________________________________________

         (муниципальной собственности, собственности субъекта Российской

             Федерации, государственной неразграниченной собственности)

     на срок ____________________________________________________________

                         (Указать количество месяцев)

     Кадастровый номер земельного участка (при наличии)__________________

_____________________________

(7) Наименование заявления может быть указано в  соответствии  с  законом

субъекта Российской Федерации

(8) Указать, если требуется использование только части земельного участка

Сведения о вырубке деревьев (9)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение:______________________________________________________________

                   (документы, которые представил заявитель)

___________________        ____________      ____________________________

(наименование должности)     (подпись)             (фамилия и инициалы

направляющей заявление)                              уполномоченного

                                                     лица организации,

Дата_______________

_____________________________

(9) Укажите количество и вид деревьев и кустарников,  которые  необходимо

вырубить в связи с использованием земельного участка