Приложение N 5. Заявление о выдаче разрешения на использование земель, земельного участка или части земельного участка, находящихся в государственной или муниципальной собственности

Приложение N 5
к Административному регламенту
по предоставлению
муниципальной услуги

                   Форма заявления о предоставлении услуги

кому: ______________________________________________________ (наименование уполномоченного органа, осуществляющего выдачу разрешения на размещение объекта) от кого: ______________________________________________________ (полное наименование, ИНН, ОГРН юридического лица, ИП) ______________________________________________________ (контактный телефон, электронная почта, почтовый адрес) ______________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), данные документа, удостоверяющего личность, контактный телефон, адрес электронной почты, адрес регистрации, адрес фактического проживания уполномоченного лица) ______________________________________________________ (данные представителя заявителя)

      Заявление о выдаче разрешения на использование земель, земельного

 участка или части земельного участка, находящихся в государственной или

                      муниципальной собственности (7)

В   соответствии   со   статьями   39.33  и   39.34  Земельного   кодекса

Российской Федерации (либо в соответствии  со  статьей  39.36  Земельного

кодекса  Российской  Федерации,  законом  субъекта  Российской  Федерации

 от N _), прошу выдать  разрешение  на использование  земельного  участка

(части  земельного  участка (8),  земель  государственной   неразграниченной

собственности) с целью:

на землях _______________________________________________________________

                      (цель использования земельного участка)

                   (муниципальной  собственности,  собственности

                             субъекта Российской Федерации,

                 государственной неразграниченной собственности)

на срок _________________________________________________________________

                           (Указать количество месяцев)

Кадастровый     номер     земельного      участка      (при      наличии)

_________________________________________________________________________

Сведения о вырубке деревьев (9) _________________________________________

Приложение: _____________________________________________________________

                     (документы, которые представил заявитель)

____________________________ ___________ ________________________________

  (наименование должности)    (подпись)        (фамилия и инициалы

                                               уполномоченного лица

                                                   организации,

                                              направляющей заявление)

Дата _______

------------------------------

(7) Наименование  заявления  может  быть указано в соответствии с законом

субъекта Российской Федерации

(8) Указать, если требуется использование только части земельного участка

(9)  Укажите  количество  и  вид   деревьев  и     кустарников,   которые

необходимо вырубить в связи с использованием земельного участка

------------------------------