Приложение. Заявка на участие в конкурсе "Лучшее сельское подворье"

Приложение
к Положению о проведении
конкурса "Лучшее сельское
подворье"

                                                                    Форма

                                 Заявка

            на участие в конкурсе "Лучшее сельское подворье"

Фамилия, имя, отчество владельца домовладения ___________________________

_________________________________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Контактный телефон_______________________________________________________

                       1. Трудовые ресурсы семьи

	Число членов семьи
Всего
в возрасте до 16 лет
в возрасте от 16 до 60 лет
старше 60 лет

                   2. Усадьба, хозяйственные постройки

Наименование	Площадь, квадратных метров
общая площадь дома
помещение для содержания скота
помещение для содержания техники
помещение для переработки сельхозпродукции

                        3. Технические средства

Наименование	Количество, единиц
мотоблок и мотокультиватор
автомобиль легковой
автомобиль грузовой
трактор и другое (указать)

                          4. Земельные ресурсы

Наименование	Площадь, гектаров
приусадебный земельный участок
полевые обрабатываемые земельные участки (включая арендованные, сенокосы, пастбища)

      5. Посевные площади и производство продукции растениеводства

                          (на дату заполнения)

Наименование культур	Площадь, гектаров	Производство продукции, килограмм
картофель
овощные культуры (в том числе закрытый грунт)
садово-ягодные культуры
другое

                         6. Поголовье животных

Наименование животных	Количество, голов
коровы
овцы и козы
свиньи
птица взрослая
пчелосемьи
другие виды скота

             7. Объем производства продукции животноводства

Наименование	Произведено
молоко, литров
мясо, килограмм
мясо птицы, килограмм
яйца, штук
мед, килограмм

*Согласен на передачу и обработку персональных данных на период проведения конкурса и подведения его итогов в соответствии с законодательством Российской Федерации.

___________   ______________________   __________________________________

   (дата)           (подпись)               (расшифровка подписи)

Глава территориальной администрации

__________________________________

__________  ____________________  _______________________________________

    (дата)     (подпись)                 (расшифровка подписи)