Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 2
к Административному регламенту
В ___________________________________
_____________________________________
(наименование органа, предоставляющего
государственную услугу)
от ___________________________________
Заявление
о предоставлении государственной услуги
________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
Наименование документа, удостоверяющего личность |
|
Дата выдачи |
|
Серия документа |
|
Код подразделения |
|
Номер документа |
|
Кем выдан |
|
СНИЛС: _______________________________________________________________
Адрес:_________________________________________________________________
Телефон: ______________________________________________________________
Адрес электронной почты: _______________________________________________
1. Представитель заявителя:
Сведения о представителе: ____________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Наименование документа, удостоверяющего личность |
|
Дата выдачи |
|
Серия документа |
|
Код подразделения |
|
Номер документа |
|
Кем выдан |
|
СНИЛС:________________________________________________________________
Телефон: _______________________________________________________________
Адрес электронной почты: ________________________________________________
Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:
_______________________________________________________________________
2. Укажите причину обращения за пособием:
Умерший не подлежал обязательному социальному страхованию и не являлся пенсионером
Родился мертвый ребенок
Сведения об умершем гражданине:
Ф.И.О. |
|
Дата рождения |
|
СНИЛС |
|
3. Укажите способ получения пособия на погребение:
Через почтовое отделение | |
Адрес получателя |
|
Номер почтового отделения |
|
Через отделение банка | |
БИК или наименование банка получателя |
|
N расчетного счета |
|
Корреспондентский счёт |
|
4. К заявлению прилагаю следующие документы:
N |
Наименование документов |
1. |
|
|
|
|
|
Полноту и достоверность представленных в запросе сведений подтверждаю.
Даю свое согласие на получение, обработку и передачу моих персональных данных согласно Федеральному закону от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".
Дата |
Подпись заявителя ______ |
Уведомлен(а), что излишне выплаченные по вине заявителя суммы выплаты (предоставление заведомо недостоверных сведений, сокрытие обстоятельств, влияющих на определение права и размер выплаты и т.д.) взыскиваются в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
Результат услуги (уведомление) прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенности) в виде:
(отметьте только один вариант)
электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru);
документа на бумажном носителе в Филиале Учреждения;
по телефону;
почтовым отправлением.
В целях регистрации и (или) дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) прошу:
произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);
восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);
подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА).
В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:
СНИЛС ;
номер мобильного телефона в федеральном формате
;
e-mail ______________________ (если имеется);
гражданство - Российская Федерация/ ___________________________________
(наименование иностранного государства)
В случае если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина РФ:
серия, номер - ___ ___ __ __ __ __ __ __
кем выдан - _______________________________________________________________
дата выдачи - ____.____._______
код подразделения - _______________________________________________________
дата рождения - ____.____._______
место рождения - __________________________________________________________
В случае если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина иностранного государства:
дата выдачи - ____.____._______
дата окончания срока действия - ____.____._______
Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получении результата услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА)
СНИЛС
(отметьте только один вариант)
___ ДА ___ НЕТ
"__" ________ 20__ год |
Заявитель: |
__________________ (личная подпись) |
____________________ (фамилия и инициалы) |
|
|
|
|
Документы принял: |
|
|
|
"__" ________ 20__ г. |
_____________________ (подпись специалиста) |
____________________ (фамилия специалиста) |
--------------------------------------------------------------------------------------
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы гр.
Регистрационный номер заявления |
Дата представления документов |
Подпись специалиста |
|
|
|
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.