Приложение N 6. Форма согласия на обработку персональных данных

Приложение N 6
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Постановка граждан, имеющих трех
и более детей, на учет в качестве лиц, имеющих
право на предоставление земельных участков в
собственность бесплатно" на территории
Моздокского района

                                Форма согласия

                       на обработку персональных данных

                                   Согласие

                       на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

зарегистрированный(ная) по адресу: _____________________________________,

паспорт: РФ, серия ________, N _________, выдан ________________________,

________________________________________________________________________,

                                (кем выдан)

Свободно,  своей  волей  и  в  своем интересе даю согласие уполномоченным

должностным  лицам  Администрации  местного  самоуправления   Моздокского

района расположенного по адресу: _______________________________________,

на  обработку  (любое   действие  (операцию)  или  совокупность  действий

(операций), совершаемых с использованием средств  автоматизации  или  без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,   доступ),   обезличивание,    блокирование,    удаление,

уничтожение следующих персональных данных:

- фамилия, имя, отчество;

- дата рождения;

- адрес регистрации и фактического проживания;

- паспорт (серия, номер, кем и когда выдан);

- семейное положение.

Вышеуказанные  персональные   данные  представляю  для  обработки в целях

предоставления муниципальной услуги ____________________________________.

Настоящее  заявление  действует  на  период  до истечения сроков хранения

соответствующей   информации   или   документов,   содержащих   указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

Отзыв   заявления   осуществляется  в  соответствии  с  законодательством

Российской Федерации.

"____" __________ 20__г.

________________ ______________________

    (подпись)            (Ф.И.О.)