Приложение N 1

Приложение N 1
к решению городской Думы
городского округа город Арзамас
Нижегородской области
от 30.05.2023 N 256

"Приложение N 1
к Положению о публичных слушаниях
в городском округе город Арзамас
Нижегородской области

Подписной лист
с подписями граждан, поддержавших инициативу проведения публичных слушаний

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения публичных слушаний в городском округе город Арзамас Нижегородской области по теме:

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Адрес регистрации по месту жительства	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Серия, номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе	Подпись гражданина за инициативу проведения публичных слушаний	Подпись гражданина, подтверждающая его согласие на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" <*>	Дата внесения подписи

<*> В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящим даю свое согласие:

1. На обработку моих персональных данных оператором персональных данных (наименование или фамилию, имя, отчество и адрес оператора, получающего согласие субъекта персональных данных):

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

2. Перечень персональных данных, на которых дается настоящее согласие: фамилия, имя, отчество, дата рождения, документ, подтверждающий полномочия инициатора проекта, адрес места жительства, номер контактного телефона, электронный адрес (при наличии).

3. Обработка персональных данных осуществляется оператором персональных данных с целью учета лиц, поддержавших инициативу проведения публичных слушаний.

4. Настоящее согласие предоставляется мной на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу третьим лицам для осуществления действий по обмену информацией, обезличивание, блокирование персональных данных, а также осуществление любых иных действий, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации.

5. Доступ к моим персональным данным могут получать сотрудники оператора персональных данных в случае служебной необходимости в объеме, требуемом для исполнения ими своих обязательств.

6. Оператор персональных данных не раскрывает персональные данные граждан третьим лицам, за исключением случаев, прямо предусмотренных действующим законодательством.

7. Настоящее согласие действует бессрочно.

8. Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано.

Подписной лист удостоверяю:

_____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, адрес регистрации по месту жительства,

_____________________________________________________________

серия и номер паспорта или заменяющего его

_____________________________________________________________

документа лица, собиравшего подписи)"