Приложение 2. Анкета для участия в Отборе кандидаты для включения в Резерв

Приложение 2
к Порядку формирования,
подготовки и использования
резерва управленческих кадров
Ибресинского муниципального округа
Чувашской Республики

Анкета

                                                           +------------+

                                                           |            |

                                                           |            |

                                                           |            |

                                                           |            |

                                                           |            |

                                                           |            |

                                                           |            |

                                                           +------------+

1. Фамилия ______________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество (при наличии) __________________________________________________

2. Изменение фамилии, имени, отчества (последнее - при наличии): ________

_________________________________________________________________________

  (если изменяли, то укажите их, а также когда, где и по какой причине)

_________________________________________________________________________

3. Гражданство: _________________________________________________________

                  (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине,

                  если имеете гражданство другого государства - укажите)

4. Паспорт или документ, его заменяющий: ________________________________

                                        (номер, серия, кем и когда выдан)

_______________________________________________________________________

5.                                   |   |   |   |   |   |   |   |   |

 Дата рождения:                      |   |   |   |   |   |   |   |   |

                                     +---+---+---+---+---+---+---+---+

                                     | число | месяц |      год      |

                                     |       |       |               |

6. Место рождения:

_________________________________________________________________________

6.1. Общее время проживания в Чувашской Республике (количество лет):

_________________________________________________________________________

7. Адрес регистрации:

индекс __________________________________________________________________

республика (область) ____________________________ район _________________

населенный пункт ________________________________________________________

                                 (город, село, поселок и др.)

улица _____________________ дом ________ корп. ________ квартира ________

8. Адрес фактического проживания:

индекс __________________________________________________________________

республика (область) ____________________________ район _________________

населенный пункт ________________________________________________________

                                (город, село, поселок и др.)

улица ______________________ дом ________ корп. ________ квартира _______

9. Контактная информация (телефоны: домашний, рабочий, сотовый; e-mail):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10.                            +-+           +-+       +-+           +--+

 Семейное положение:      женат| |     холост| | вдовец| |   разведен|  |

                               +-+           +-+       +-+           +--+

                      (замужем)| |        (не| |(вдова)| |(разведена)|  |

                               | |   замужем)| |       | |           |  |

                               +-+           +-+       +-+           +--+

Если "женат (замужем)", укажите сведения о супруге:

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата и место рождения,

_________________________________________________________________________

                   место работы и замещаемая должность)

11.                                              +---+              +---+

Наличие детей:                        да         |   |     нет      |   |

                                                 +---+              +---+

Если "да", укажите:

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Пол	Дата рождения

12. Национальность: _____________________________________________________

                          (не является обязательным для заполнения)

13. Какими языками владеете:

13.1. Родной язык:

_________________________________________________________________________

13.2. Языки народов Российской Федерации:

_________________________________________________________________________

13.3. Иностранные языки, включая языки народов бывшего СССР:

Язык	Степень владения
	владею свободно	читаю и могу объясняться	читаю и перевожу со словарем

14. Навыки работы с компьютером:

Вид программного обеспечения	Степень владения			Название конкретных программных продуктов, с которыми приходилось работать
	владею свободно	имею общее представление	не работал
1	2	3	4	5
Текстовые редакторы
Электронные таблицы
Правовые базы данных
Специальные программные продукты
Операционные системы

15. Сведения  о  службе  в  вооруженных  силах,  органах  безопасности  и

правопорядка:

Периоды прохождения службы	Место прохождения службы	Вид службы	Род войск	Должность/звание

16. Сведения об образовании:

Формальные характеристики полученного образования	Последовательность получения образования
	первое	второе	третье
1	2	3	4
Даты начала и окончания обучения	начало окончание __________ ___________ (месяц, год) (месяц, год)	начало окончание __________ ___________ (месяц, год) (месяц, год)	начало окончание __________ ___________ (месяц, год) (месяц, год)
Уровень образования (среднее профессиональное, высшее, аспирантура, адъюнктура, докторантура)

Форма обучения (очная, вечерняя, заочная)
Полное наименование образовательной организации (с указанием адреса образовательной организации)
Факультет
Специальность (направление) по диплому
Квалификация (специализация) по диплому
Номер диплома, дата выдачи
Тема работы (диплома, диссертации)
Код профиля образования *

17. Если есть:

Ученое звание ___________________________________________________________

Ученая степень __________________________________________________________

Научные труды (сколько и в каких областях) ______________________________

Изобретения (сколько и в каких областях) ________________________________

18. Дополнительное профессиональное образование (повышение квалификации -

за последние пять лет):

Формальные характеристики дополнительного профессионального образования	Последовательность обучения
	I	II	III
Даты начала и окончания обучения	начало окончание __________ ___________ (месяц, год) (месяц, год)	начало окончание __________ ___________ (месяц, год) (месяц, год)	начало окончание __________ ___________ (месяц, год) (месяц, год)
Вид программы (повышение квалификации, профессиональная переподготовка)
Название организации, образовательной организации
Место реализации программы (страна, город)
Тема программы
Вид итогового документа (сертификат, свидетельство, удостоверение)
Дата и номер итогового документа (сертификат, свидетельства, удостоверения)
Количество часов

19. Участие в работе коллегиальных,  совещательных  органов,  членство  в

общественных организациях:

Годы	Населенный пункт	Название органа (организации)	Роль (статус, должность)

19.1. Проектная деятельность:

Годы	Название проекта	Уровень (федеральный, региональный, местный)	Роль (инициатор, руководитель, координатор, участник и т.п.)

20. Участие в выборных органах: _________________________________________

                                    (с указанием времени пребывания,

                                           наименование органа)

21. Классный чин, квалификационный разряд, дипломатический ранг, воинское

звание, специальное звание (кем и когда присвоены):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

22. Были ли Вы судимы? Когда и за что?

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

23. Допуск к государственный тайне, оформленный за период работы, службы,

учебы, его форма, номер и дата (если имеется):

_________________________________________________________________________

24. Государственные и ведомственные награды,  знаки  отличия,  иные  виды

поощрений (наименование, год поощрения):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

25.  Ваши   основные   профессиональные   достижения   с   указанием   их

результативности и эффективности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

26. Цели профессиональной карьеры: укажите ближайшие и (или) долгосрочные

цели, к которым Вы стремитесь в своей профессиональной деятельности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

27. Какую информацию о  себе,  характеризующую  Вас  как  управленца,  Вы

хотели бы добавить:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

28. Назовите факторы, влияющие на Ваше самочувствие и работоспособность:

положительно	отрицательно

29. Ваше хобби (чем Вы любите заниматься в свободное от работы время):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

30. Иная информация, которую Вы хотите сообщить о себе:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

31. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности  (включая  учебу  в

высших и средних специальных учебных заведениях, военную  службу,  работу

по совместительству, предпринимательскую  деятельность  и т.п.,  а  также

включая работу в настоящее время) **:

Даты поступления на работу и ухода с работы	Название организации	Местонахождение организации (адрес)	Название подразделения (отдел, цех и т.п.)	Наименование должности	Количество подчиненных	Основные обязанности (перечислите)

------------------------------

* Код профиля образования:

1 - технический, технологический;

2 - экономический;

3 - юридический;

4 - управленческий;

5 - гуманитарный;

6 - естественно-научный;

7 - военный.

** При заполнении данного пункта наименование организации и их адреса указать в соответствии с документами об образовании, трудовой деятельности, военной службе, в сведениях о военной службе указать должность и номер воинской части.

------------------------------

     Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений

может  повлечь  отказ  во  включении  в  резерв   управленческих   кадров

Ибресинского муниципального округа Чувашской Республики.

     На проведение в  отношении  меня  проверочных  мероприятий  согласен

(согласна).

Дата заполнения ____ _____________ 20___ г.        ______________________

                                                         (подпись)

     Фотография и данные о трудовой деятельности,  воинской службе  и  об

учебе  оформляемого   лица   соответствуют   документам,   удостоверяющим

личность,  записям  в  трудовой  книжке  и  (или)  сведениям  о  трудовой

деятельности, документам об образовании и воинской службе.

_____________________________________ _________ _________________________

(должность работника кадровой службы) (подпись)    (инициалы, фамилия)

М.П. ___ _____________ 20___ г.